Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Penolakan Tindakan Medis

    Diunggah oleh

    Nyomansri Hayati
    6 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir penolakan tindakan medis yang harus diisi oleh pasien atau keluarganya apabila menolak pengobatan yang disarankan oleh dokter di Puskesmas Baito, Konawe Selatan. Formulir tersebut berisi pernyataan bahwa pasien telah diberitahu risiko menolak pengobatan tetapi tetap memilih menolaknya, dan menyatakan bahwa pihak puskesmas tidak bertanggung jawab atas akibat

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Penolakan Tindakan Medis.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan formulir penolakan tindakan medis yang harus diisi oleh pasien atau keluarganya apabila menolak pengobatan yang disarankan oleh dokter di Puskesmas Baito, Konawe Selatan. Formulir tersebut berisi pernyataan bahwa pasien telah diberitahu risiko menolak pengobatan tetapi tetap memilih menolaknya, dan menyatakan bahwa pihak puskesmas tidak bertanggung jawab atas akibat

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Penolakan Tindakan Medis

    Diunggah oleh

    Nyomansri Hayati
    Dokumen tersebut merupakan formulir penolakan tindakan medis yang harus diisi oleh pasien atau keluarganya apabila menolak pengobatan yang disarankan oleh dokter di Puskesmas Baito, Konawe Selatan. Formulir tersebut berisi pernyataan bahwa pasien telah diberitahu risiko menolak pengobatan tetapi tetap memilih menolaknya, dan menyatakan bahwa pihak puskesmas tidak bertanggung jawab atas akibat

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DINAS KESEHATAN KAB.

    KONAWE SELATAN
    UPTD PUSKESMAS BAITO
    Alamat : Jalan Poros Baito No.1 Kode Pos : 93383

    PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Alamat :

    Atas tanggung jawab dan resiko sendiri menolak tindakan / pengobatan / perawatan, yang telah
    disarankan terhadap ( saya sendiri/Istri/Anak/Ibu/Bapak/Saudara) saya :
    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    Diagnosa :
    Dirawat di :

    Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
    1. Telah diberikan penjelasan dan informasi akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
    kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa :
    *)........................................................................................................................................
    2. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan Dokter/Perawat/
    Bidan.
    Demikian pernyataan ini dibuat tanpa adanya unsur paksaan dan apabila dikemudian hari
    terjadi hal-hal / kejadian medis akibat penyakitnya karena menolak untuk dilakukan
    pengobatan/perawatan maka hal tersebut diluar tanggung jawab Unit Gawat Darurat
    (UGD) Puskesmas Baito.

    Baito, .......................................

    Disetujui Oleh,
    Pasien Sendiri/keluarga/istri/anak

    .............................................................
    Tanda Tangan dan Nama Jelas

    Perawat/ Bidan Tanda tangan saksi & Nama Jelas

    ..................................................... .....................................................
    Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

    *) Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan

    Anda mungkin juga menyukai