PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Jln.Adyaksa KM 3 Waikabubak, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Telp./Fax (0387) 21701 email :rsudwkb@gmail.com

PERSETUJUAN PERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................................................

Tgl Lahir :............................................................L/P

Hubungan dengan keluarga :  Diri Sendiri

 Keluarga (suami/istri/anak/orang tua/lainnya) *

Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini saya memberikan persetujuan untuk
dilakukan perawatan diruang rawat :

 Khusus : Intensive Care Unit (ICU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Isolasi *

 Umum : Kelas III/Kelas II/Kelas I/VIP *

Terhadap diri pasien :

Nama :.................................................

Tgl Lahir :.................................................L/P

No. RM :..................................................

Dan saya pun menyadari bahwa sewaktu-waktu mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana
bisa terjadi risiko atau akibat yang timbul dari persetujuan tersebut diatas. Untuk hal tersebut
telah di jelaskan seluruhnya oleh dokter, dan saya telah memahami sepenuhnya dan bersedia
menanggung seluruh risiko yang diakibatkan oleh persetujuan yang telah saya buat.

Waikabubak,
Perawat/Bidan keluarga pasien Pasien

(................................) (.....................................) (.....................................)

Dokter

(.....................................)

*) coret yang tidak perlu