RM.IGD.REV.2.1.

2019

Nama :

ASSESMEN AWAL MEDIS GAWAT Tgl Lahir : L/P

DARURAT NON TRAUMA
No. RM :
RSUD
WAIBAKUL
Alamat:

Tanggal : / / Dokter Pemeriksa :

Jam Kedatangan : Wita Perawat Pengkaji :

Waktu Pengkajian : Wita

Rujukan : □ Ya □ RS: ____________ □ dr. Praktek: _________________
□ Puskesmas: ___________________________________
□ Tidak □ Datang sendiri □ Diantar: _____________________

Transportasi yang digunakan: □ Ambulans □ Kendaraan lainnya:_____________

Riwayat Alergi:

Anamnesis:

Riwayat Penyakit:

Riwayat Pengobatan:

Riwayat Psikologi/Sosial/Ekonomi:
□Tenang □ Gelisah □ Menyerang
□Ada risiko mencederai diri sendiri, dilaporkan ke:
□ Pekerjaan:
□ Agama:
□ Kebutuhan spiritual khusus: □ Ya, Sebutkan:
□ Tidak
Status Fungsional: □ Mandiri □ Intermediet □ Ketergantungan total: ______________

Level Kesadaran (GCS) : E_______ V_______ M_______

Keadaan umum:
0
TD: mmHg N: x/mnt R: x/mnt S: C
BB: kg TB: cm

Pemeriksaan Fisik:
Kepala:

Leher:
 RM.IGD.REV.2.1.2019

Thorak:

Abdomen:

Extremitas atas dan bawah:

Genetalia:

Integumen:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING

TERAPI/TINDAKAN

EVALUASI AKHIR (Sebelum dipulangkan/Dirujuk/MRS)

S:

O:

A:

P:

Penanganan Lanjutan Pasien:

□Preventif □Kuratif □Rehabilitatif □Paliatif

Rencana Tindak Lanjut: Dokter
□BPL □Dirujuk □Pulang Permintaan Sendiri/Keluarga □Meninggal
□MRS di Ruang............................ (.............................)