PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pamatang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : pulaukupang777@gmail.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ;

Nama :
Umur : th
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :

Dengan ini menyatakan penolakan tindakan terhadap saya / orangtua / saudara(i) / istri /
suami / anak
Nama :
Umur : th
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :

Menyatakan bahwa Menolak Tindakan Medik , dengan alasan :

.....................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin ditimbulkan apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukan tindakan medik tersebut.

Sei Lunuk, Tanggal .................202..

Yang Menyatakan, Saksi-saki Perawat,
Keluarga Pasien,

(.........................) (.........................) (.........................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas