PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
KECAMATAN SIANTAN TENGAH
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk Kode Pos (29791)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku wakil dari (Anak/Istri/Suami/Bapak/Ibu*/.....................................) dari pasien yang sedang
mendapatkan perawatan, yaitu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya telah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Perawat/Tenaga medis mengenai :
1. Kondisi pasien tersebut diatas
2. Tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
3. Akibat dari tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
4. Bahwa kondisi pasien saat ini tidak memungkinkan untuk dirawat di Puskesmas Siantan Tengah/Pustu/di rumah
sehingga harus di rujuk ke Rumah Sakit

Dengan ini menyatakan : setuju / tidak setuju * )

terhadap pernyataan tersebut diatas dan tidak akan menuntut apapun terhadap dokter/perawat/bidan yang
bersangkutan atas pilihan sikap kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan untuk dipergunakan seperlunya.

.......................................................20....

Saksi I : .............................................. (............................................)

Saksi II : .............................................. (.............................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
KECAMATAN SIANTAN TENGAH
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk Kode Pos (29791)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku wakil dari (Anak/Istri/Suami/Bapak/Ibu*/.....................................) dari pasien yang sedang
mendapatkan perawatan, yaitu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya telah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Perawat/Tenaga medis mengenai :
5. Kondisi pasien tersebut diatas
6. Tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
7. Akibat dari tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
8. Bahwa kondisi pasien saat ini tidak memungkinkan untuk dibawa ke Puskesmas Siantan Tengah sehingga
meminta pihak Puskesmas merawat pasien di Rumah

Dengan ini menyatakan : setuju / tidak setuju * ) dengan segala resiko yang akan terjadi.
Terhadap pernyataan tersebut diatas dan tidak akan menuntut apapun terhadap dokter/perawat/bidan yang
bersangkutan atas pilihan sikap kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan untuk dipergunakan seperlunya.

Air Asuk, 18 Agustus 2017

Pihak Keluarga Petugas Kesehatan

Saksi I : .............................................. (............................................)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Siantan Tengah

Saksi II : ..............................................
(.............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
KECAMATAN SIANTAN TENGAH
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk Kode Pos (29791)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku wakil dari (Anak/Istri/Suami/Bapak/Ibu*/.....................................) dari pasien yang sedang
mendapatkan perawatan, yaitu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya telah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Perawat/Tenaga medis mengenai :
1. Kondisi pasien tersebut diatas
2. Tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
3. Akibat dari tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
4. Bahwa kondisi pasien saat ini harus dilakukan tindak Lanjut
(.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................)

Dengan ini menyatakan : setuju / tidak setuju * )

terhadap pernyataan tersebut diatas dan tidak akan menuntut apapun terhadap dokter/perawat/bidan yang
bersangkutan atas pilihan sikap kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan untuk dipergunakan seperlunya.

..........................................................20...

Saksi I : .............................................. (............................................)

Saksi II : .............................................. (.............................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
KECAMATAN SIANTAN TENGAH
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk Kode Pos (29791)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku wakil dari (Anak/Istri/Suami/Bapak/Ibu*/.....................................) dari pasien yang sedang
mendapatkan perawatan, yaitu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya telah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Perawat/Tenaga medis mengenai Penyakit dan Kondisi pasien tersebut
diatas:
Dengan ini menyatakan Pulang Atas Permintaan Sendiri.
Terhadap pernyataan tersebut diatas dan tidak akan menuntut apapun terhadap Dokter/Perawat/Bidan yang
bersangkutan atas pilihan sikap kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan untuk dipergunakan seperlunya.

Air Asuk..................................20..

Pihak Keluarga

(............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
KECAMATAN SIANTAN TENGAH
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk Kode Pos (29791)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku wakil dari (Anak/Istri/Suami/Bapak/Ibu*/.....................................) dari pasien yang sedang
mendapatkan perawatan, yaitu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya telah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Perawat/Tenaga medis mengenai Penyakit dan Kondisi pasien tersebut
diatas:
Dengan ini menyatakan Bersedia di rawat sebagai Pasien Umum karena sudah melewati batas waktu
maksimal perawatan BPJS (3x24 Jam).
Terhadap pernyataan tersebut diatas dan tidak akan menuntut apapun terhadap Dokter/Perawat/Bidan yang
bersangkutan atas pilihan sikap kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan untuk dipergunakan seperlunya.

Air Asuk..................................20..

Pihak Keluarga

(............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
KECAMATAN SIANTAN TENGAH
Jl. H. Hasyim No.03 Air Asuk Kode Pos (29791)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku wakil dari (Anak/Istri/Suami/Bapak/Ibu*/.....................................) dari pasien yang sedang
mendapatkan perawatan, yaitu :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya telah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Perawat/Tenaga medis mengenai Penyakit dan Kondisi pasien tersebut
diatas:
Dengan ini menyatakan PULANG PAKSA
Terhadap pernyataan tersebut diatas dan tidak akan menuntut apapun terhadap Dokter/Perawat/Bidan yang
bersangkutan atas pilihan sikap kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan untuk dipergunakan seperlunya.

Air Asuk..................................20..

Pihak Keluarga

(............................................)