PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGSALSARI
C AR U KTI
Y AD AM
HA RM A PRAJ

JL .A. Yani No.03- Bangsalsari Kabupaten Jember

PENOLAKAN TINDAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :……………………………….

Umur :……………………………….(L/P)

Alamat :……………………………….

Bukti diri / KTP:.................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya MENOLAK Untuk dilakukan Rujukan ke

Rumah Sakit

Alasan Penolakan

Sebagai penderita / orang tua / anak / istri / suami /saudara dari:

Nama :……………………………….
Umur :………………………………. (L/P)
Alamat :……………………………….
Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,resiko, serta
kemungkinan yang akan timbul apabila menolak dirujuk
2. Telah saya pahami sepenuhnya tentang informasi yang telah disampaikan oleh
Dokter/Perawat/Bidan
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri menolak dirujuk ke Rumah Sakit yang
dianjurkan Dokter/Perawat/Bidan

Saksi-saksi Jember........................
1. Dokter/Perawat/Bidan Yang Menyatakan

(.......................)
2.

(.......................) (…………………….) (…………………….)

3.

(.......................)