PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR
PUSKESMAS PEMBANTU POLAGAN
Jl. Mangkubumi - Sampang Telp. (0323) -

SURAT PERSETUJUAN MENJADI PMO (PENGAWAS MENELAN OBAT)

(INFORMED CONCENT)

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………............
Umur / Kelamin : …………………………………………………………………….........
Alamat : …………………………………………………………………………...
Bukti diri / KTP : …………………………………………………………………………...
No.HP : …………………………………………………………………….........

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN Penobatan dan Tindakan Medis
Terhadap keluarga* / Istri / Suami* / Anak* / Ayah* / Ibu saya* dengan,
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur / kelamin : ............ Tahun / Laki – laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………….........
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan
kemungkinan resiko serta kemungkinan kemungkinan yang timbul.

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan

petugas.

Sampang, 201

Tanda Tangan Tanda Tangan

Penanggung Jawab Pustu Yang Membuat Pernyataan
Polagan

Abd. Rahman
NIP. 19801226 200701 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banyuanyar

dr. Indah Nur Susanti

NIP. 1972030220021 2 2005