PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PENGKAJIAN DATA DAN PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN
DINAS KESEHATAN Nama : NOMER REKAM MEDIK
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN Tanggal lahir :
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG Jenis kelamin : Laki laki Perempuan
Alamat : Ruang :