PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KEBOAN
Jl. Pendidikan Nomor. 20 Kecamatan Ngusikan Kabupaten Jombang
Kode Pos : 61486 Telp. (0321) 888361
Email : puskesmaskeboan@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN KABUPATEN JOMBANG
Nomor : 188.4 / 1009 / 415.17.17 / 2022

TENTANG

JENIS PELAYANAN DI RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BLUD PUSKESMAS KEBOAN

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran kegiatan / operasional pelayanan kesehatan terutama

Kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Keboan.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Rawat Inap Keboan tentang jenis pelayanan
di ruang Kesehatan gigi dan mulut.
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk. 02.02 / Menkes
/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Lingkup Kegiatan

Jenis pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas ditujukan kepada keluarga dan

masyarakat di wilayah kerjanya dan dapat dilaksanakan di gedung Puskesmas dan
luar gedung seperti sekolah, Posyandu
kedua : Pelayanan Pencegahan
a. Pelayanan yang ditujukan kepada komunitas : kampanye kesehatann gigi melalui
penyuluhan
b. Pelayanan yang ditujukan kepada kelompok : promosi kesehatan gigi dan mulut
melalui program pendidikan kepada kelompok tertentu, program sikat gigi masal
c. Pelayanan yang ditujukan kepada perorangan : pemeriksaan gigi dan mulut,
nasehat dan petunjuk kepada perorangan mengenai hygiene mulut, dan pelaksanaan
fissure sealant
ketiga : Pelayanan medik gigi dasar
a. Pembersihan karang gigi
b. Ekstraksi tanpa komplikasi
c. Fissure sealant
d. Restorasi tumpatan
e. Perawatan Saluran Akar
f. Perawatan Penyakit/kelainan jaringan mulut
g. Menghilangkan traumatic oklusi

keempat : Upaya Kesehatan Gigi Sekolah : UKGS

kelima : Pelayanan Kesehatan Rujukan
keenam : Pencatatan dan Pelaporan
a. Pencatatan
b. Rekam Medik
Rekam Medik menjelaskan keterangan / informasi yang cukup, akurat dan lengkap
tentang :
 Identitas (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan)
 Anamnesa
 Perjalanan penyakit
 Hasil pemeriksaan klinis yang ditemukan
 Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan
 Dokumentasi hasil pemeriksaan
 Diagnosis penyakit dan rencana terapi
 Terapi dan tindakan medik yang diberikan serta proses pengobatan
 Rujukan
ketujuh : Metode
Metode yang digunakan sesuai dengan bahan yang ada.
kedelapan : Langkah Kegiatan
a. Perencanaan
b. Pelaksanaan
c. Pelaporan
d. Monitoring dan evaluasi
kesembilan : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 21 April 2022

Kepala Puskesmas Keboan

dr. BINTI SUKARTINI

NIP. 1978042120142001