PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KEBOAN
Jl. Pendidikan Nomor. 20 Kecamatan Ngusikan Kabupaten Jombang
Kode Pos : 61486 Telp. (0321) 888361
Email : puskesmaskeboan@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN KABUPATEN JOMBANG
Nomor : 188.4 / 1010 / 415.17.17 / 2022

TENTANG

JENIS OBAT GIGI DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

BLUD PUSKESMAS KEBOAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat dan
untuk menjamin ketersediaan obat di poli gigi Puskesmas Keboan perlu disusun
daftar obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Rawat Inap Keboan tentang jenis obat gigi
dan bahan lain yang harus tersedia;
Mengingat : 1. UU Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan pemerintah nomer 72 Tahun 1998 tentang pengamanan sediaan Farmasi
dan Alat Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 312/Men.Kes/SK/IX/ 2013 tentang Daftar
Obat Esensial Nasional 2013;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Daftar obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia sebagaimana tercantum pada
lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini
kedua : Penerapan daftar obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia ini harus dilaksanakan
terus menerus
ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 21 April 2022
Kepala Puskesmas Keboan

dr. BINTI SUKARTINI

NIP. 1978042120142001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS No: .....
TENTANG : JENIS OBAT GIGI DAN
BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

JENIS OBAT GIGI DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA :

1. ANTISEPTIK UNTUK BAHAN PERAWATAN SALURAN AKAR :
a. Formokresol (cairan)
b. Kalsium Hidroksida (pasta)
c. Klorofenol Kamfer Mentol(CHKM) (cairan)
d. Natrium hipoklorit (cairan konsentrat 5%)
2. BAHAN TUMPAT
a. Bahan Tumpatan Sementara
b. Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative treatment)
3. PREPARAT LAINNYA
a. Anastetik lokal gigi injk.2ml dengan kombinasi lidokain HCL 2% epineprin
1:80.000
b. Etil klorida (semprot)
c. Pasta Devitalisasi
d. Zinc Phospat
4. ANTISEPTIK UNTUK BAHAN PERAWATAN SALURAN AKAR :
e. Formokresol (cairan)
f. Kalsium Hidroksida (pasta)
g. Klorofenol Kamfer Mentol(CHKM) (cairan)
h. Natrium hipoklorit (cairan konsentrat 5%)
5. BAHAN TUMPAT
c. Bahan Tumpatan Sementara
d. Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative treatment)
6. PREPARAT LAINNYA
e. Anastetik lokal gigi injk.2ml dengan kombinasi lidokain HCL 2% epineprin
1:80.000
f. Etil klorida (semprot)
g. Pasta Devitalisasi
h. Zinc Phospat

Kepala Puskesmas Keboan

dr. BINTI SUKARTINI

NIP. 1978042120142001