PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALITIDU
JL. Raya Bojonegoro Cepu Desa Brenggolo Kec. Kalitidu
Kode pos: 62152 Telp. (0353) 511856
BOJONEGORO
email: puskesmaskalitidu@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU

NOMOR : 440/007/1/412.202.3/2023
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS KALITIDU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

ESA, KEPALA PUSKESMAS KALITIDU,

Menimbang : a. Bahwa Formularium Nasional yang di tetapkan dalam Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 tentang Formularium Nasional telah
disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi
dimasyarakat. Maka ditetapkan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK. 01.07/MENKES/1970/2022 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 tentang Formularium Nasional;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
perubahan Keputusan Kepala Puskesmas Kalitidu Nomor
440/025/412.202.21/2021 Tentang
Formularium Obat di Puskesmas Kalitidu;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika

2. Undang – Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006
tentang Kebijakan Obat Nasional;
4. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
5. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/1/2010 tentang Kewajiban
menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
 kesehatan;
7. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
8. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/6477/2021 tentang Daftar Obat Essensial
Nasional;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang Formularium Nasional
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1970/2022 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KALITIDU NOMOR 440/025/412.202.21/2021 TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS KALITIDU
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, dan khasiat)
yang ada di Puskesmas Kalitidu sebagaimana tersebut dalam lampiran
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 2 Februari 2023

KEPALA PUSKESMAS KALITIDU

AGUS GUNAWAN
NIP. 19680727 200212 1 003
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALITIDU
NOMOR 440/007/1/412.202.3/2023
TENTANG FORMULARIUM OBAT
DI PUSKESMAS KALITIDU

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS KALITIDU

Nama Obat Dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas Terapi, Sub Kelas Terapi, Nama Induk Jaringan
No. Generik Formulasi (Bentuk Sediaan, Khasiat Efek Samping
Kekuatan Dan Kemasan)
1. Analgetik, Antipiretik, Anti Inflamasi Non Steroid Dan Anti Pirai
1.1 Analgetik Non Narkotik
1. Asam Mefenamat Kapl 500 Mg Untuk Sistem Pencernaan : √
Menghilangkan Mual,Muntah,Dan Rasa Sakit
Nyeri Ringan Pada Abdominal. Pada Saraf
Sampai Sedang Pusat : Rasa Mengantuk,
Sehubungan Pusing,Penghilang Kabur Dan
Dengan Sakit Insomnia
Kepala Sakit Gigi,
Disminoure Primer,
Nyeri Otot Dan Nyeri
Sesudah
Operasi
2. Ibuprofen Sir 100mg/ Untuk Meringankan Mual, Muntah, Ruam Kulit, √
5ml Tab Gejala-Gejala Penyempitan Bronkus, Dan √ √
200mg Penyakit Rematik Penerunan Ketajaman
Tulang, Sendi Dan Penglihatan
Non Sendi
 3. Natrium Diklofenak Tab 50mg Pengobatan Akut Efek Samping Yang Umum √
Dan Kronis Gejala- Terjadi Seperti Nyeri/Kram
Gejalan Reumatoid Perut,Konstipasi. Peninggian
Artritis Dan Enzim-Enzim
Osteteoartritis Aminotransferase
(Sgot,Sgpt)Hep
Atitis
4. Parasetamol Tab 500mg Meringankan Rasa Efek Samping Yang Umum √ √
Sir 120mg / Sakit Pada Keadaan Terjadi Seperti Nyeri/Kram √ √
5ml Asakit Kepala, Sakit Perut,Konstipasi.
Gigi Dan Menurunkan
Demam

5. Piroxicam Tab 10mg Untuk Gangguan Saluran √ √

Radang Kulit, Serta Muntah Dan Diare.Serta Efek
Terhadap Obat- Kolinergik Seperti Mulut
Obatan Dan Kering, Sakit Kepala Dan
Makanan Rasa Kantuk
5. Prednison Tab 5mg Rematoid Artritis, Moonface Dapat Terjadi Pada √ √
Demam Rematis Penggunaan Jangka
Yang Akut, Asa Panjang,Tetapi Akan Lenyap
Bronkial Lupus Bila Pengobatan Dihentikan. Bila
Ariteatosus, Digunakan Jangka Panjang
Penyakit Kulit Dan Terjadi Osteoporosis,
Ata Karena Alergi Hipersensitif Pada Kulit, Dan
Dan Inflamasi Ulkus
Peptikum
1.2 Antipirai
1. Allopurinol Tab 300 mg Untuk Kelebihan √ √
Asam Urat (Gout)
2. Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1 .Etil Klorida Semprot, Btl Untuk menghilangkan Ruam Kulit sebagian orang √
100 ml rasa
sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
3. Antialergi dan Obat Anafilaksis
1. Dexametason Tab 0.5 mg untuk rinitis alergi, Muskoloskeletal, √ √
penyakit mata atau gangguan
peradangan atau pencernaan,
alergi dan bukan dermatologi,kejan
karena disebabkan g, moonface
oleh virus,sebagai
terapi tambahan
untuk jangka pendek
pada :
artritis rematik

2. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg Untuk mengobati Mulut Kering, memgantuk, dan √ √

kelebihan histamine pandangan kabur
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
bukan karena jamur
3. Loratadin Tab 10 mg Mengurangi gejala- Lelah, sakit kepala, mulut kering, √
gejala yang gangguan pencernaan, gejala
berkaitan dengan alergi yang menyerupai ruam
rinitis alergik,
seperti bersinbersin,
pilek, dan
rasa gatal pada
hidung, rasa gatal
dan terbakar pada
mata serta penyakit
dermatologik
alergi lainnya

4. Setirizin Tab 10 mg Alergi yang Sedasi, gangguan saluran √

menyebabkan cerna seperti mual muntah dan
gatal-gatal, eksim diare, mulut kering,sakit
radang kulit, serta kepala, kantuk
terhadap obatobatan
dan
makanan
 5. Prednison Tab 5 mg rematoid artritis, Moonface dapat √ √
demam rematis terjadi pada
yang akut, asa penggunaan
bronkial lupus jangka
ariteatosus, panjang,tetapi
penyakit kulit dan akan lenyap bila
ata karena alergi pengobatan
dan inflamasi dihentikan. Bila
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada
kulit, dan ulkus
peptikum
2. Antiepilepsi - Antikonvulsi
1. Diazepam Tab 2mg Memodulasi Jalur Efek Samping Yang Umum √
Gaba Di Cns, Adalah Mengantuk, Kesulitan
Sehingga Koordinasi, Kelelahan,
Mempengaruhi Kelemahan Otot, Ataksia, Dan
Sistem Limbik Untuk Kepala Terasa
Menimbulkan Efek Ringan.
Tenang
2. Fenobarbital Tab 30mg Epilepsi, Semua Mengantuk, Letargi, Depresi √
Jenis, Kecuali Petit Mental, Ataksia, Nistagmus,
Mal, Status Iritabel Dan Hiperaktif Pada
Epileptikus. Anak: Agitasi, Resah Dan
Bingung Pada Lansia; Reaksi
Alergi Pada Kulit, Hipoprotrom
Binemia, Anemia
Megaloblastik.

3. Antimikroba
3.1 Antelmintik
3.1.1 Antelmintik Intestinal
 1. Albendazol Tab Obat Cacing Oral Yang Sakit Kepala, Mual, √ √
400mg Digunakan Untuk Membasmi Sakit Perut, Muntah
Berbagai Cacing Parasit Dari
Tubuh. Albendazole Efektif
Dalam Mengobati Infeksi
Yang Disebabkan Oleh
Cacing Seperti
Cacing Pita Anjing, Cacing
Pita Sapi, Cacing Pita Babi,
Cacing Tambang, Cacing
Cambuk, Cacing Gelang, Dan
Cacing Kremi.

4 Antibakteri
4.1 Golongan Penisilin
1. Amoksisilin Tab Untuk Infeksi Saluran Nafas Reaksi Kepekaan Yang √
500mg Atas Seperti Tonsilitis Dan Serius Dan Fatal
Infeksi Pernafasan Bawah Adalah Anafilaksis
Sir Sepertibronkitis Akut Dan Terutama Terjadi Pada
125mg / Infeksi Penderita Yg
5 Ml Saluran Kemih Hipersensitivitas √
Terhadap Penisilin

4.2 Golongan Sefalosporin

1. Cefadroxil Kap Untuk Infeksi Gangguan Saluran √
500mg Saluran Pencernaan (Seperti
Pernafasan , Kram Perut,
Infeksi Kulit Dan Nyeri,Mual,Munta
Jaringan Lunak, H,Diare) & Reaksi
Infeksi Saluran Ghipersensitivitas( S
Kemih eperti Ruam Kulit
Merah-
Merah,Gatal) Dapat
Terjadi
4.3 Golongan Kuinolon
1. Ciprofloxacin Tab Untuk Pengobatan Mual, Muntah, √
500mg Infeksi Yang Diare, Sakit
Disebabkan Oleh Kepala, Insomnia,
Bakteri Yang Kemerahan Pada
Disebabkan Oleh Kulit.
Bakteri Yang
Sensitif Terhadap
Ciprofloksasin
4.4 Golongan Kloramfenikol
1. Chloramphe Kap Untuk Infeksi Mual, √
Nicol 250mg Salmonella Typhi Muntah,Diare,
Dan Haemophillus Sindroma Grey
Influenzae Pada Bayi Baru
Lahir, Terutama
Bayi Prematur
4.5 Golongan Tetrasiklin
2. Cotrimoxaz Kapl Untuk Infeksi Ruam Kulit, Sakit √ √
Ol 400:80 Saluran Kemih Yang Kepala, Mual,
(Sulfametos Mg Disebakan Oleh Muntah Hingga
Azol 400mg: E.Coli Dan Infeksi Diare.
Trimetopri M Sir Saluran Pernafasan
40mg) 200:40m Bagian Atas Dan
g /5 Ml Bronchitis Kronis
Yang Disebabkan
Streptococus

4.6 Golongan Lain-Lain

Saluran Pernafasan , Infeksi Kulit Dan Jaringan Lunak, Infeksi Saluran Kemih Pencernaan (Seperti
Kram Perut, Nyeri,Mual,Munta H,Diare) & Reaksi Ghipersensitivitas( Seperti Ruam Kulit Merah-
Merah,Gatal) Dapat Terjadi
1. Clindamycin Kap Untuk Pengobatan Infeksi Mual, Muntah, Dan √
150mg Serius Yang Disebabkan Diare
Oleh Bakteri Anaerob,
Streptokokus, Pneumokokus
Dan
Stafilokokus, Seperti:
 Infeksi Tulang Dan Jaringan
Lunak Yang Serius, Infeksi
Tulang Dan Jaringan Yang
Serius, Infeksi Pada
Panggul Wanita Dan
Saluran Kemih
2. Metronidazol Tab Urethritis Dan Vaginitis
500mg Yang Disebabkan
Trichomonas Vaginalis,
Amebiasis, Pencegahan
Infeksi Anaerob Pasca
Oprasi, Giardiasis Yang
Disebabkan Oleh Giardia
Lambliasis
Kadang Kadang √
Timbul Rasa Mual,
Nyeri Pada Epigastrum,
Rasa Tidak Enak Di
Mulut, Muntah Atau
Gangguan Pada Saluran
Cerna Sering
Dilaporkan, Kemerahan
Pada
Kulit, Pusing

5.3 Antifungi
1. Griseofulvin Tab 125 Untuk Menghilangkan Atau Sakit Kepala, Rasa √ √
Mg Menyembuhkan Penyakit Kering Pada Mulut,
Infeksi Yang Disebkan Oleh Iritasi Lambung, Rash
Jamur Infeksi Pada Kulit, Kulit, Mual Muntah,
Rambut Dan Kuku (Kecuali Diare, Stomatitis
Kuku Kaki), Berhubungan
Dengan Meningkatnya Resiko
Infeksi
Jamur
2. Ketoconazol Tab Infeksi Pada Kulit, Rambut Dispepsi,A Sakit Perut, √ √
200mg Dan Kuku Yang Disebabkan Diare, Sakit Kepala, √ √
Oleh Dermatofit Dan Ragi; Reaksi Alergi, Gangguan
Infeksi Haid, Impotensi
Ragi Pada Saluran
Pencernaan
5.4 Antivirus
1. Acyklovir Tab Untuk Pengobatan Infeksi Diare, Sakit Perut, √
200mg, Virus Herpes Simplex Pada Mual, Kembung, Sakit √
400mg Kulit Dan Kepala, Demam,
 Selaput Lendir, Ruam Terasa
Gatal,
Termasuk Herpes Genitalis Mengantuk
Inisial
Dan Rekuren
5. Obat Kardiovaskuler
5.1 Antihipertensi
5.1.1 Golongan Ace Inhibitor
1. Captopril Tab Untuk Hipertensi Berat Batuk, Diare, Sakit √ √
25mg Hingga Sedang, Kombinasi Kepala, Mual
Dengan Tiazida Memberikan
Efek Aditif, Sedangkan
Kombinasi Dengan Beta
Bloker Meberikan Efek
Yang Kurang Aditif

2 Metildopa 250 mg Hipertensi Pusing. √ √

Mengantuk.
Sakit kepala.
Hidung tersumbat.
Kelemahan.
5.1.2 Golongan Beta Blocker
1. Propanolol Tab Angina, Aritmia, Hipertensi, Hipotensi, Tangan √
40mg Pencegahan Migrain Terasa Dingin, Cape,
Lemah Dan Lesu, Sakit
Kepala, Mual, Muntah,
Diare

5.1.3 Golongan Calcium

Channel Blocker
1. Amlodipin Tab 5 Sebagai Terapi Utama Untuk
Mg, 10 Hipertensi Dan Dapat
mg Digunakan Sebagai Obat
Tunggal Untuk Mengontrol
Tekanan Darah Pada
Sebagai Obat Tunggal
Untuk Mengontrol Darah
Pada Uji Klinik Dgn √ √
Plasebo Sebagai Kontrol
Pada Pasien Hipertensi
Atau Angina, Efek
Samping
Yang Sering Timbul
Adalah Sakit Kepala
 Pada Sebagian
Besar Pasien
5.2 Antiangina
1. Isosorbid Dinitrat Tab 5mg Untuk Mencegah Nyeri Dada Pusing; Wajah Dan Leher √
(Angina) Pada Orang Dengan Terasa Panas Dan
Kondisi Jantung Memerah;Sakit
Tertentu (Penyakit Jantung Kepala; Rasa Seperti
Koroner) Melayang
2. Nifedipin Tab Pengobatan Dan Pencegahan Efek Samping Utama √ √
10mg Angina Pektoris, Pengobatan Yaitu Hipotensi Atau
Tambahan Pada Hipertensi Tekanan Darah Rendah
Yang Dapat Terjadi
Terutama Pada Saat
Dosis Obat Ditingkatkan.
Efek Samping Lainnya
Yang Dapat Terjadi
Adalah Sakit
Kepala, Perasaan
Pusing Berputar,
Sembelit, Mual Dan
Muntah, Serta Mulut
Kering.
Obat Ini Juga Dapat
Menimbulkan Efek
Samping Pada Kulit
Berupa Kemerahan,
Gatal
– Gatal, Dan Bengkak.

5.3 Glikosida Jantung

1. Digoxin Tab Gagal Jantung Kongestif Penurunan Segmen St √
0.25mg Akut Dan Kronik. Takikardi Pada Ekg, Pruritus,
Supraventrikuler Urtikaria, Ruam
Paroksismal. Makular, Ginekomastia,
Gangguan Ssp,
Anoreksia, Mual,
 Muntah, Gangguan
Kecepatan Denyut
Jantung, Kondisi, Dan
Irama
Jantung.
5.4 Penurun Kolesterol
1. Simvastatin Tab 10 Untuk Mengurangi Gangguan Pada √
mg Kolesterol Dan Trigliserida Saluran Pencernaan
(Asam Lemak) Dalam Darah Diantaranya Mual,
Muntah, Dan Nyeri
Perut; Sakit Kepala,
Pandangan
Kabur
6. Diuretik
1. Furosemid Tab Udema Karena Gangguan Hipokalemia, √ √
40mg Jantung, Sirosis Hati, Peningkatan Kadar
Gangguan Ginjal, Hipertensi Asam Urat Dan Kadar
Ringan Gula Darah, Diare,
Dan Sedang Mual,
Muntah, Pusing
7. Hormon, Endokrin Lain Dan Kontrasepsi
7.1 Antidiabetik Oral
1. Glibenklamid Tab 5mg Diabetes Mellitus Ringan Hipoglikemia, Mual, √
Atau Sedang Tanpa Muntah, Gastritis,
Komplikasi Yang Tidak Reaksi Alergi Kulit
Responsif Dengan Diet
Saja
 2. Glimepirid Tab 2mg Sebagai Tambahan Dari Hipoglikemia, Mual, √ √
Diet Dan Olahraga Untuk Muntah, Diare, Gatal,
Menurunkan Gula Darah Sakit Kepala.
Pada Pasien Dengan
Diabetes Mellitus Tipe Ii,
Yang
Hiperglikemianya Tidak
Dapat
Dikontrol Dengan Diet Dan
Olahraga
Saja

3. Metformin Hcl Tab Untuk Terapi Pada Pasien Mual, Muntah, Diare √ √
500mg Diabetes Yang Tidak
Tergantung Insulin Terutama
Dengan Kelebihan Berat
Badan Dan Kadar Gula Darah
Yang Tidak Bisa Dikontrol
Dengan Diet Saja.
Sebagai Terapi Tambahan
Pada Penderita Diabetes
Dengan Ketergantungan
Terhadap Insulin Untuk
Mengurangi Dosis Insulin
Yang
Dibutuhkan

8. Obat Saluran Cerna

8.1 Antasida Dan Anti Ulkus
1. Antasida Doen Tab Obak Sakit Maag Untuk Kadang-Kadang Terjadi √ √
Kombina Mengurangi Nyeri Lambung Konstipasi Dan Diare
si Al Yang Disebabkan Oleh
Hydroxid Kelebihan Asam Lambung √ √
a 200mg Dengan Gejala Seperti Mual,
: Mg Perih, Kembung
Hydroxid
 a 200mg
Sir
Kombina
si Al
Hydroxid
a
200mg/5
ml : Mg
Hydroxid
a
200mg/5
ml
@60ml
2. Ranitidin Tab Tukak Lambung Dan Usus 12 Diare, Nyeri Otot, √ √
150mg Jari, Hipersekresi Patologik Pusing Dan Timbul
Sehubungan Dengan Sindrom Ruam Kulit, Konstipasi,
Zollinger - Ellison Penurunan Jumlah Sel
Darah Putih Dan
Platelet, Sedikit
Peningkatan Kadar
Serum Kreatinin

3. Omeprazol Kap Pengobatan Jangka Pendek Umumnya Dapat √

20mg Pada Tukak Usus 12 Jari, Ditoleransi Dengan
Tukak Lambung Dan Baik.
Mual, Sakit Kepala,
Diare,
Refluks Esofagitis Erosiva. - Konstipasi, Kembung,
Perawatan Sindroma Zollinger Ruam Kulit, Urtikaria,
- Pruritus Jarang
Ellison. Terjadi.
8.2 Antiemetik
1. Domperidon Tab Untuk Mual Muntah Akut. Mulut Kering, Diare, √ √
10mg Tidak Dianjurkan Rash Kulit, Rasa Haus,
Sir Pencegahan Rutin Pada Cemas, Gatal.
5m/5ml Muntah
@60ml Setelah Operasi
2. Metoclopra Mid Hcl Tab 5mg Mual Dan Muntah Setelah Mengantuk, Diare, √
Tindakan Anastetik, Setelah Sembelit Dan Gejala
Operasi Serta Setelah Ekstrapiramidal
Pengobatan Dengan Radiasi;
Untuk Meringankan
(Mengurangi) Simptom
Diabetik Gastroparesis Akut
Dan Yang Kambuh
Kembali.

8.3 Antihemoroid
1. Antihemoro Id Supp Hemoroid Hexachlorophene √
Tiap Supp Mgd: Bismuth @2g Dapat Menyebabkan
Subgallate 150mg; Iritasi Lokal; Gejala
Hexachloro Phene 2,5mg; Keracunan Sistemik;
Lignocaine 10mg; Zinc Perangsangan Susunan
Oxide Saraf Pusat
120mg
8.4 Obat Untuk Diare
1. Attapulgit Tab Untuk Pengobatan Konstipasi Yang √ √
600mg Simtomatik Pada Diare Bersifat Sementara
Dimana Tidak Diketahui
Penyebabnya Dengan Jelas
2. Loperamid Hcl Tab 2mg Diare Akut Yang Tidak Konstipasi, Mual, √
Diketahui Penyebabnya Muntah, Kemerahan
Pada Kulit, Letih,
Mengantuk,
Pusing
3. Garam Oralit (Na Sachet Mencegah Dan Mengobati Efek Samping Relatif √ √
Klorida 0.52g “Kurang Cairan” (Dehidrasi) Tidak Ada
Akibat
4. Zink Dispersibel (Zink Tablet Terapi Pelengkap Diare Dosis Tinggi Zink √ √
Elemental 20mg) Pada Anak- Anak Untuk Periode Lama
Digunakan Bersama Dapat Menyebabkan
Dengan Oral Rehydration Penurunan Konsentrasi
Salts Lipoprotein Plasma
 Dan Absorpsi
Tembaga
8.5 Laksatif
1. Dulcolax (Bisacodyl 10mg) Suposito Konstipasi, Persiapan Efek Samping Yang √
ria Prosedur Diagnostik Terapi Sering Terjadi Adalah
Sebelum Dan Sesudah Gangguan Pada Saluran
Operasi Pencernaan Seperti Rasa
Tidak Nyaman Atau
Kram Perut; Sediaan
Suppositoria Bisa
Menyebabkan Iritasi
Lokal, Terutama Pada
Pasien Yang Peka
Terhadap Polyethylene
Glycol (Peg);
Penggunaan Jangka
Panjang, Obat Ini Dapat
Menyebabkan Diare
Dan Efek Samping
Yang Terkait Diare
Seperti
Hipokalemia.

9. Obat Saluran Nafas

9.1 Antiasma
1. Aminophyllin Tab Untuk Meringankan Dan Mual, Muntah, Diare, √
200mg Mengatasi Serangan Asma Sakit Kepala,
Bronkial Insomnia, Palpitasi,
Hiperglikemia
2. Salbutamol Tab 2mg Kejang Bronkus Pada Pemakaian Dosis Besar √
Semua Jenis Dapat Menyebabkan
Asma Bronkial, Bronkitis Tremor Halus Pada
Kronis Otot Skelet (Biasanya
Dan Emphysema Pada
Tangan)Palpitasi,
 Kejang Otot,
Takikardia, Sakit
Kepala Dan
Ketegangan, Mimisan
Cepat
Marah, Susah Tidur
9.2 Mukolitik Dan Ekspektoran
1. Ambroxol Tab Sebagai Sekretolitik Pada Efek Samping Ringan √
30mg Gangguan Saluran Nafas Akut Pada Saluran Cerna,
Dan Kronis Khususnya Pada Jarang Terjadi Reaksi
Eksaserbasi Bronkitis Kronis Alergi Pada Kulit,
Dan Bronkitis Asmatik Dan Pembengkakan Wajah,
Asma Demam.
Bronkial
2. Gliseril Guaiakolat Tab Meredakan Batuk Berdahak Jarang Terjadi Mual, √ √
100mg (Sebagai Mengantuk
Ekspektoran)
3. Obh (Obat Batuk Hitam) Sir Mengencerkan Produksi √
Kombinasi: Succus Komposi Mukus Di Saluran
Liquiritae 166.66mg si: @ Pernafasan
Ammonium Chlorida 100ml
100mg Ammonium Anisi
Spir
100mg
Hcl 5mg; Sodium Sitrat
25mg; Amonium Klorida
62,5mg;
Succus Liquirite
180mg
4. N Acetylsistein Kaps Terapi hipersekresi Reaksi √ √
200mg mucus/mukolitik (pengencer hipersensitvitas,
dahak) dan antidote pada misalnya
pasien overdosis paracetamol urtikaria,ruam,
hipotensi, mengi,
dispnea
10. Vitamin Dan Mineral
10.1 Vitamin B

1. Vit B1 (Tiamin Hcl) Tab Pencegahan Dan Pengobatan Berkeringat, Mual, √ √

50mg Kekurangan Vit B1; Gangguan Gelisah, Pendarahan
Saraf Seperti Neuritis; Pada Saluran Cerna
Gangguan Saluran Cerna Yang Juga Bisa Terjadi
Dasarnya Karena Kekurangan
Vitamin B1, Beri-
Beri

2. Vit B6 (Piridoxin) Tab Defisiensi Vitamin B6 Reaksi Alergi Parah √ √

10mg (Ruam; Gatal-Gatal;
Sulit Bernapas; Sesak
Pada Dada; Bengkak Di
Mulut, Wajah, Bibir,
Atau Lidah);
Menurunnya
Kemampuan Indra
Peraba, Suhu, Atau
Getaran; Hilangnya
Keseimbangan; Mati
Rasa Pada Kaki Atau
Sekitar Mulut; Mati
Rasa Atau Kesemutan
Pada Kulit.
6. Vitamin B Kompleks Tab Membantu Memenuhi Overdosis Vitamin B √ √
Kebutuhan Kompleks Ditandai
Vitamin B Kompleks Dengan:
Pusing, Sering Buang
Air Kecil,
Perubahan Warna Urin,
Tinja Berwarna Hitam,
Sembelit, Diare, Sakit
Perut, Mual, Muntah,
Kemerahan Pada Kulit
Dan Gatal- Gatal.
Bersumber Dari:
Waspada Efek
Samping Vitamin
B Kompleks |
Mediskus

10.2 Vitamin C
1. Vit C (Asam Askorbat) Tab Untuk Pencegahan Dan √
50mg Pengobatan Vitamin C
10.3 Lain-Lain
1. Tablet Fe Tab fe Memenuhi Kebutuhan Besi Gejala Alergi Umumnya √
60 mg, Dan Asam Folat Berupa Kulit Gatal Dan
asam Biduran, Reaksi Alergi
folat Yang Berat Dapat
400mg Ditandai Dengan
Rendahnya Tekanan
Darah, Syok, Mual,
Muntah, Kemerahan
Pada
Kulit, Serta Sesak
Napas. Saluran Cerna
Seperti Mual, Kembung,
Dan Nyeri Perut Pernah
Dilaporkan. Sistem
 Saraf Pusat Bisa
Gangguan Tidur,
Gangguan Konsentrasi,
Mudah Marah,
Kecemasan, Depresi,
Kebingungan,
Dan Gangguan
Penilaian.
2. Kalsium Laktat (Kalk) Tab Untuk Mencegah Dan Hiperkalsemia, √
500mg Mengobati Kekurangan Gangguan
Kalsium, Seperti Pada Masa Gastrointestinal,
Pertumbuhan, Kehamilan, Brakikardia, Aritmia
Saat Menyusui Dan Usia
Lanjut,
Osteoporosis
11. Obat Mata Topikal
1. Chloramphe Nicol Tetes Pengobatan Konjungtivis Iritasi Lokal Seperti √ √
mata0.5 Bakteri Disebabkan Oleh Gatal-Gatal, Rasa
% Escherichia Colli, Terbakar, Dermatitis
Haemophillus Influenzae,
Staphylococcus Aureus,
Streptococcus
Haemolyticus
2. Alletrol tetes mata Tetes eradangan pada mata yang penggunaan jangka √
Mata disertai dengan infeksi bakteri panjang mengakibatkan
Botol@5 - chronic anterior uveitis dan sensasi terbakar, rasa
ml luka pada kornea yang gatal, iritasi, dan infeksi
disebabkan oleh bahan kimia, sekunder
radiasi, iritasi termis dan
penetrasi benda-benda asing -
inflamasi okuler dari
palpebrat dan bulbar
conjunctiva, kornea dan
anterior segment

3. Gentamicin 0.3 % Tetes tuk pengobatan terhadap Beberapa yang paling √ √

mata manisfestasi inflamasi atau umum adalah
 radang yang disertai oleh hilangnya nafsu makan,
infeksi bakteri yang peka mual muntah, sakit
terhadap antibiotik perut, kelelahan, pusing,
gentamicin, seperti : dan kesulitan tidur.
Konjungtivitis (radang
selaput ikat mata), Blefaritis
(radang kelopak mata),
Blefarokonjungtivitis (radang
kelopak mata dan selaput ikat
mata), Keratitis (radang
kornea mata),
Keratokonjungtivitis (radang
kornea dan selaput ikat mata),
Episkleritis (radang sklera
mata), Dakrosistisis (radang
kantung air mata), Ulkus
kornea mata dan infeksi pada
rongga atau
lekuk mata)
4. Oksitetrasiklin Salep Mengatasi iritasi yang fek samping yang √
mata 1% terjadi pada mata mungkin terjadi selama
pengunaan
Oxytetracycline, yaitu:
Gangguan makan Mual,
muntah
Diare Peradangan
pada lidah
Sulit menelan
Iritasi
Ruam (jarang)
Sakit kepala
Gangguan penglihatan

12. Obat Telinga Topika

1. Chloramphenicol Tetesteli Infeksi superfisial Iritasi lokal seperti √ √
nga 1% pada saluran rasa gatal, rasa
10 ml telinga luar oleh panas,
 bakteri gram positif dermatitis
atau gram negatif veskuler dan
yang peka terhadap mokulopapular
chloramphenicol

2. Fenol Tetes √ √
Gliserol Telinga
(Phenol 10%
100mg/mL @5mL
Gliserol
1mL/mL)
13 Obat kulit topical
1. Gentamicin Krim Infeksi Kulit Iritasi ringan dan dapat √ √
Kulit Primer Aupun menimbulkan
0,1% Sekunder Yang Reaksi
Tube@5 Disebabkan Bakteri Hipersensitivitas,
g Negatif Aerobik Eritema, Pruritus
Yang Sensatif Dan Sensitasi
2. Bacitrasin Krim Untuk Pengobatan Efek Samping √
(Basitrasin Kulit Infeksi Kulit Yang Jarang Terjadi
500 Iu/G- Tube@5 Disebabkan Oleh Seperti Reaksi
Polimyxin B g Mikro Organisme Alergi Kulit, Erupsi
Sulfat 10000 Dan Beberapa
Iu/G) Gejala Alergi Lain.
3. Ketokonazol Krim Infeksi Pada Kulit, Gatal, Iritasi √ √
kulit 2% Rambut Dan Kuku Ringan, Kulit Yang
Tube Yang Disebabkan Memerah, Bengkak
10g Oleh Dermatofit
Dan Ragi; Infeksi
Ragi Pada Saluran
Pencernaan
4. Mikonazol Krim Untuk Mengobati Rasa Terbakar, √ √
kulit 2% Gatal- Gatal, Tersengat,
Tube Kadas, Kudis Dan Bengkak, Iritasi,
10g Kutu Air Kemerahan,
Benjolan Seperti-
Jerawat, Dan
Pengelupasan
 Pada Kulit Yang
Diobati.
5. Salep 2-4 (Salisilat Salep Membantu Kulit Kering, √ √
20mg/G : Sulfur Kulit Meringankan Iritasi Kulit Ringan
40mg/G) Asam Penyakit Kulit
Pot@30g Seperti Panu,
Kadas, Kudis,
Kurap
6. Acyklovir Krim 5% Untuk Pengobatan Infeksi Bengkak, Nyeri, Rasa √ √
Tube@5 Virus Herpes Simplex Pada Seperti Terbakar, Rasa
g Kulit Dan Selaput Lendir, Gatal, Kulit Kering Atau
Termasuk Herpes Mengelupas
Genitalis Inisial Dan Rekuren
7. Betametason Krim Untuk Peradangan Kulit Yang Menyebabkan Iritasi √ √
Tube@5 Disebabkan Oleh Kulit, Misalnya Gatal,
g Mikroorganisme, Zat Kimia, Terbakar, Menyengat.
Iritasi Termik, Trauma Atau
Alergen, Eksema Diskoid
Dan Atopik, Psoriasis
8. Hidrocortiso N Krim Obat Anti Radang Pada Kulit Rasa Terbakar, Gatal, √ √
2.5% (Yang Bukan Disebabkan Kekeringan, Atropi Kulit,
Tube@5 Infeksi) Seperti Eksim Dan Infeksi Sekunder.
g Alergi Kulit Seperti : Dermatitis
Atopi, Dermatitis Kontak,
Dermatitis Alergik, Pruritus
Anogenital Dan
Neurodermatitis.
9. Bedak salisil 2% Antipruritus √ √
10. Scabimite 5% Scabimit Scabies Rasa seperti terbakar √
e krim dan tersengat yang
10g ringan yang bersifat
sementara, gatal,
eritema, ruam kulit
14. Antifibrinolitik
1. Pitomenadio N (Vit K) Tab Mencegah Hiperbilirubinemia dapat √
10mg /Mengatasi Pendarahan Akibat terjadi pada pemakaian
Defisiensi Vitamin K dosis tinggi secara
berulang
15. Obat Injeksi
1. Dexamethason Inj Terapi Gejala Alergi Pemakaian secara terus √
 5mg/Ml menerus dapat
Ampul@ menimbulkan posterior
1ml sub kapsular katarak,
glaukoma, dan dapat
mempermudah terjadinya
infeksi sekunder pada
mata yang disebabakan
oleh jamur atau virus;
penggunaan
Jangka panjang pada anak
dapat menghambat
pertumbuhan, moonface,
edema,
Hirsutism

2. Ampicillin Inj Infeksi Yang Disebabakan Oleh
1000mg/ Gram Positif Atau Negatif,
Vial Infeksi Pernafasan, Infeksi
Saluran Kemih, Gonore Yang
Tidak Komplikasi,Infeksi
Alat Kelamin Wanita, Infeksi
Saluran Pencernaan
3. Epinephrin Inj Untuk Mengatasi Anafilaktis
1mg/Ml Akut Pada Keadaan Darurat;
Ampul@ Pada Penghambatan Saluran
1ml Pernafasan Yang Reversibel
4. Metoklopramid Inj Memudahkan Intubasi Usus
5mg/Ml Pada Anak-Anak Dan Orang
Ampul@ Dewasa; Merangsang
2ml Pengosongan Lambung Dan
Transit Barium Di Susu Pada
Keadaan Dimana
Keterlambatan Pengosongan
Mengganggu Pemeriksaan
Radiologis Lambung Dan
Usus; Mencegah Mual Dan
Reaksi Alergi Seprti Ruam √
Kulit, Gastrointestinal,
Anemia, Trombositofenia,
Leukopenia
Tremor, Takikardia, √
Aritmia, Mulut Kering,
Kaki Tangan Menjadi
Dingin; Ansietas,
Palpitasi, Sakit Kepala,
Muka Pucat, Gelisah,
Pusing, Perasaan Lemah,
Kesulitan
Bernafas
Pada Takaran Tinggi √
Menyebabkan Pusing,
Kegelisahan, Lelah Yang
Berlebihan, Gejala
Ekstrapiramidal,
Pemakaian Jangka
Panajang Untuk Anak-
Anak, Sembelit, Diare Dan
Mengantuk
 Muntah Pada Pasca Operasi
Dan Kemoterapi Kanker
Uang Emetogenik
5. Lidocain Inj 2% Anastetik Lokal Reaksi Terhadap √ √
Ampul@ Kulit,Pada Dosis Tinggi
2ml Terjadi Mata Kabur,
Mengantuk, Mual,
Muntah, Hipotensi
6. Lidocain Compositum Lidokain Anastetik Lokal Reaksi Terhadap √
inj 2% Kulit,Pada Dosis Tinggi
+Epin Terjadi Mata Kabur,
eprin Mengantuk, Mual,
1:80.000 Muntah, Hipotensi
7. Dipenhidramin Inj Antihistamin: Pada Reaksi Gatal-Gatal, Kulit √
10mg/Ml Alergi Dalam Darah Atau Memerah, Banyak
Amp @ 1 Plasma Berkeringat, Mulut Hidung
Ml Dan Tenggorokan Kering,
Retensi Urin, Gangguan
Pencernaan, Pusing Dan
Susah
Tidur

8. Magnesium Sulfat Inj 20% Suplemen Mineral Yang Sakit Perut, Diare, √
Inj 40% Digunakan Untuk Mencegah Reaksi Alergi Seperti:
Dan Mengobati Rendah Ruam, Gatal Atau
Magnesium Dalam Darah Bengkak, Pusing √
Berat, Kesulitan
Bernafas
9. Furosemid Inj Terapi Tambahan Pada Udema Mual, Muntah, Diare, √
10mg/Ml Pulmonari Akut; Digunakan Tinitus Dan Gangguan
Ampul@ Jika Diuresis Diperlukan Pendengaran, Pusing,
2ml Dengan Cepat Atau Anemia, Dermatitis
Penggunaan Oral Tidak Eksfoliatif, Hipotensi
Memungkinkan Ortostatik,
Hiperglikemia
10. Phytomenad Ion (Vit K) Inj Profilaksis Dan Pengobatan Pemberian Secara √
2mg/Ml Hemorrhage Pada Bayi Yang I.V Dapat Menyebabkan
Ampul@ Baru Lahir/ Neonatus Muka Menjadi Merah,
1ml Berkeringat, Rasa Sakit
Pada Dada; Secara I.M
Menebabkan Rasa Sakit
 Pada Tempat Suntikan;
Secara Parenteral Pada
Bayi Baru Lahir Dapat
Meningkatkan “Unbound
Plasma Bilirubil) Dan
Menyebabkan Anemia
Hemolitik
Serta Hemoglobinuria
11. Methyl Ergometrin Maleate Inj Melancarkan Kala 3 Pada Partus; Mual, Muntah Dan Sakit √
0.2mg/Ml Pendarahan Uterus Setelah Perut Dapat Terjadi Pada
Ampul@ Plasenta Lepas, Atoni Uterus, Pemberian Dosis Besar.
1ml Subinvolusi Uterus Pada Hipertensi Jarang
Puerperium, Lokhiometra; Dilaporkan Timbulnya
Pendarahan Uterus Karena Kelainan Kulit, Nyeri
Pembedahan Caesaria; Kepala Atau Reaksi
Pendarahan Uterus Karena Kardiovaskuler Seperti
Abortus Hipertensi, Vertigo
Takhikardia,
Bradikardia
12. Oxsytocin Inj 10 Memicu Pendarahan Pada Mual, Muntah, Sakit √
Iu/Ml Rahim; Mengatasi Pendarahan Kepala, Kontraksi Yang
Ampul@ Setelah Proses Berlebihan
1ml Persalinan
13. Diazepam Inj 5mg Serangan Kecemasan, Merasa Ngantuk Dan √
Insomnia, Melemaskan Otot Pusing, Merasa Lemas,
Kejang, Kejang Karena Gangguan Fungsi
Epilepsi Atau Demam, Obat- Koordinasi Atau
Obatan Pra Operasi, Gejala Keseimbangan, Sakit
Putus Alkohol Kepala, Mudah Lupa
Dan Merasa Bingung,
Bersikap Agresif
14 Hiosin butilbromida Inj 20 gejala spasme abdomen, Kantuk, mulut kering, √
mg/ml misalnya pada kasus sembelit, penglihatan
gastroenteritis, kolik renal, buram
atau kolik bilier.
15 Ranitidin Inj 25 Tukak lambung dan tukak Efek Samping ranitidine √
mg/2ml duodenum, refluks esofagitis, yang mungkin timbul,
dispepsia antara
episodik kronis, tukak akibat lain sakit kepala,
AINS, tukak duodenum pusing, insomnia,
 karena H.pylori, sindrom
Zollinger-Ellison, kondisi
lain dimana pengurangan
asam lambung
16. Antalgin/metamizol Inj meredakan rasa sakit,
500mg/2 menurunkan demam, serta
ml mengurangi peradangan
dalam tubuh
halusinasi, sembelit,
mual dan muntah,
serta ruam.
Tekanan darah rendah √
(hipotensi), yang bisa
ditandai dengan pusing,
sulit berkonsentrasi, dan
pandangan kabur.
Mual. Nyeri perut

17. Aquadest

DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Besi Ii Sulfat 200 Mg + Asam Kapsul Memenuhi Kebutuhan Besi Mual, Muntah, Pusing
Folat 0,25 Mg (Tablet Tambah Darah Dan Asam Folat
Kombinasi)
2. Mineral Mix, Kombinasi:Kalium Klorida Kapsul Mual, Muntah, Pusing
1792 Mg, Trikalium Sitrat (1h2o) 648 Mg,
Magnesium Klorida(6h2o) 608
Mg, Seng Asetat(2h2o) 66 Mg, Tembaga
Sulfat (5h2o) 11 Mg

3. Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.000 Iu, Mencegah Dan Mengobati

200.000 Iu Gejala
Defisiensi Vit. A
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan

1. Oat Kategori I- Rifampicin 150 mg .

Kdt(Fdc) Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400mg
Ethambutol 275 mg
2. Oat Kategori II Rifampicin 150 mg
Kdt(Fdc) Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400mg
Ethambutol 275 mg
3. Oat Anak -Kdt Rifampicin 75 mg .
Isoniazid 50 mg
Pirazinamid 100 mg
4. INH 100 mg, 300 mg
5. Rifampetin
6. TPT 3HP

DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Etyl Chloride Spray . Mencegah rasa sakit akibat suntikan, Perubahan warna pada kulit, nyeri
prosedur operasi, cedera olahraga, dan seperti kulit mencair, infeksi pada
nyeri otot mendalam. area, pemulihan luka yang lambat.
2. Eugenol Cairan mengisi gigi berlubang bersama dengan
seng oksida (ZnO) dan sering dicampur
dalam pasta gigi atau obat kumur untuk
mengurangi plak gigi dan sakit gigi
3 Glass Ionomer mendapatkan sifat translusen, pelepasan
fluor dari semen silika, dan kemampuan
melekat secara kimia pada
struktur gigi dari semen polikarboksilat
4 Tumpatan Sementara enutup rongga jalan masuk saluran
akar, mencegah kontaminasi sistem

5 Kalsium Hidoksida Pasta
6 Povidon iodin obat kumur
saluran akar dengan saliva, menghambat
floral bakteri pada rongga mulut, mencegah
masuknya sisa makanan, benda asing ke
dalam rongga
pulpa dan untuk mendapatkan hermetic
seal.
bahan pulp capping (bahan pelapis
pada pulpa gigi) yang mengalami
keradangan agar pulpa tetap hidup
Obat kumur antiseptik untuk rongga
mulut seperti gusi bengkak, sakit
tenggorokan, sariawan, bau mulut dan
napas tak segar.

DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Glukosa Larutan Infus 5% Dan 10% Terapi Cairan
Steril
2. Natrium Klorida 0,9% Terapi Cairan
3. Povidon Iodine 10% Antiseptik
4. Ringer Laktat Terapi Cairan Untuk Mengembalikan Reaksi Yang Mungkin Terjadi
Keseimbangan Elektrolit Pada Dehidrasi Karena Larutannya Atau Cara
Pemberiannya, Termasuk
Timbulnya Panas, Infeksi Pada
Tempat Penyuntikan, Flebitis
Yang
Meluas Pada Penyuntikan
5. Asering Terapi Cairan Untuk Mengembalikan
Keseimbangan Elektrolit Pada Dehidrasi
6. Glukosa Larutan Infus 40% Steril sebagai tata laksana dan pencegahan hipoglikemia, Semakin sering buang air kecil
nutrisi parenteral dan rehidrasi, serta sebagai Nyeri
pelarut dari produk obat lain Kulit kemerahan, atau bengkak di
tempat suntikan

DAFTAR FORMULARIUM OBAT HIV

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Dolutegrafir 50 mg .

2. Efavirenz 600 mg Pengobatan HIV-1 pada orang dewasa, Ruam, pusing, mual, sakit kepala dan
remaja, dan anak-anak, dengan berat badan kelelahan
lebih besar atau sama dengan 40
kg dalam kombinasi dengan ARV lain
3. Lamivudin . 150 mg Dipadukan dengan zidovudin ditujukan Rasa tidak enak badan, lelah, nyeri pada
untuk pengobatan terinfeksi HIV dengan perut bagian atas, sakit kepala, mual muntah,
imunodefisiensi progresif (angka CD4≤ diare
500 sel/mm3)
4. Nevirapin 200 mg Pengobatan infeksi HIV-1 yang Demam, mengantuk, muntah
digunakan dalam bentuk kombinasi
dengan sedikitnya dua ARV lainnya.
5. Zidovudin + Lamivudin 300 mg+ 150 mg Pengobatan infeksi HIV pada dewasa dan
(FDC) anak-anak usia > 12 th, dengan
imunodefisiensi progresif (jumlah
CD4+600 sel/ sel/mm3)
6. Tenofovir + Lamivudin 300mg+300mg+600 Pengobatan HIV-1 pada orang dewasa, Ruam kulit, demam, kelelahan, nyeri otot,
+Efavirenz mg remaja, sesak nafas, myeri punggung, mual,
muntah
7. Tenofovir + Lamivudin 300mg+300mg+600 Pengobatan HIV-1 pada orang dewasa, Ruam kulit, demam, kelelahan, nyeri otot
+Dolutegrafir mg remaja,
8. Tenofovir Tablet 300 mg Pengobatan HIV-1 sebagai pengobatan Gangguan saluran pencernaan ringan -
lini ke kedua pada orang dewasa, sedang
remaja,
 DAFTAR FORMULARIUM ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Hidrogen peroksida 3% Antiseptik

2. Povidon Iodin Lar 100mg/ml Antiseptik

3. Etanol 70% Cairan 70% Antiseptik

DAFTAR FORMULARIUM HORMON, OBAT ENDOKRIN, KONTRASEPSI

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Levonogestrel susuk 75 mg/batang untuk mencegah kehamilan setelah mual,diare,sakit perut, pusing, merasa
berhubungan seksual tanpa memakai lelah, sakit pada payudara, perubahan pada
kondom. masa menstruasi, dansakit kepala.
2. Levonogestrel Tablet 0.15 mg Sebagai kontrasepsi oral untuk Efek samping yang biasanya muncul adalah
etinilestradiol 0.03 mg mencegah kehamilan spotting pada 3 bulan pertama, pusing, mual,
payudara terasa lebih lembek. Pada
umumnya efek samping ini akan berangsur
hilang setelah beberapa
kali penggunaan.
3. Medroksi progesteron Inj 150mg/ml Fungsinya untuk menggantikan hormon Mual, kembung, nyeri payudara, sakit
asetat ketika tubuh tidak mencukupinya. Obat kepala, perubahan keputihan, perubahan
ini bisa digunakan untuk untuk mengatasi suasana hati, penglihatan kabur, pusing,
perdarahan menstruasi yang tidak normal, kantuk
periode menstruasi yang tidak
ada atau tidak teratur
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT KEJIWAAN

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Amitriptilin Tab 25 mg pengobatan depresi pada dewasa, nyeri Kantuk, mulut kering, sakit kepala
neuropatik pada dewasa, profilaksis dari
tension type headache kronis pada
dewasa, profilaksis migraine pada
dewasa, dan tata
laksana eneuresis nokturnal pada
anak
2. Klozapin Tab 25mg, 100 mg terapi pada gangguan mental seperti Merasa mengantuk, berat badan naik,
skizofrenia dan Psikosis pada penyakit pusing, mual, konstipasi.
Parkinson pada pasien yang
tidak respon atau intoleran dengan
obat antipsikotik konvensional.
3. Klorpromazin Tab 100mg, injeksi untuk skizofrenia dan psikosis lainnya, Pusing, merasa tidak stabil dan sulit menjaga
gangguan bipolar, mual- muntah berat, keseimbangan. Kegelisahan. Gerakan yang
dan intractable hiccup tidak biasa, melambat atau tidak terkendali
dari bagian tubuh manapun. Insomnia. Napsu
makan meningkat. Penambahan berat badan.
Pembesaran payudara. Periode
menstruasi berubah. Penurunan
kemampuan seksual. Mulut kering.
Hidung tersumbat. Kesulitan buang air
kecil.

4. Haloperidol Tab 1,5 mg, 5 mg, Kegunaan lain dari haloperidol yakni pandangan mata buram, siklus menstruasi
drop, injeksi untuk mengontrol pergerakan atau tidak teratur, payudara membengkak dan
ucapan yang tidak terkontrol (tics) terasa sakit, diare dan sembelit, sulit buang
akibat sindrom Tourette pada orang air kecil, dan
dewasa dan anak-anak. penambahan berat badan
5. Fluoxetin Tab 10 mg depresi, gangguan obsesif kompulsif, Kantuk atau menguap yang berlebihan Sakit
premenstrual dysphoric disorder, bulimia kepala atau pusing, Gangguan tidur,
nervosa, dan gangguan panik Hilangnya nafsu makan, Tremor, Mual
atau muntah Diare, Mulut kering
6. Fenitoin Tab 100mg Mengontrol serangan epilepsi jenis Nistagmus, ataksia, bicara kasar, bingung,
tonik dan psikomotor pusing, hiperplasia gingival, hirsutism, ruam
seperti morbili, ricketsia,
ostemalasia, SLE, leukopenia,
trombositopenia, pansitopenia,
 granulositopenia
7. Risperidon Tab 2 mg kizofrenia akut dan kronik serta pada Efek samping yang mungkin terjadi dalam
kondisi psikosis yang lain, dengan penggunaan obat adalah: insomnia, cemas,
gejala-gejala tambahan (seperti; sakit kepala, lelah, pusing, konstipasi,
halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, dispepsia
kecurigaan dan rasa permusuhan) dan
atau dengan gejala-gejala negatif yang
terlihat
nyata (seperti; blunted affect, menarik
diri dari lingkungan sosial dan emosional,
sulit berbicara). Juga mengurangi gejala
afektif (seperti; depresi, perasaan
bersalah dan cemas) yang berhubungan
dengan
skizofrenia.
8. Triheksifenidil Tab 2 mg parkinsonisme, gangguan mulut kering, gangguan saluran cerna,
ekstrapiramidal karena obat (kecuali pusing, penglihatan kabur; lebih jarang:
tardive dyskinesia) retensi urin, takikardia, hipersensitivitas,
gugup; dosis tinggi pada pasien yang
peka: bingung, eksitasi, gangguan jiwa.
9. Trifluoperazin Tab skizofrenia, gangguan ansietas berat Gejala ekstrapiramidal (kondisi tubuh yang
nonpsikotik, dan antiemetik bergerak tidak terkendali akibat efek samping
penggunaan obat-obatan
tertentu)

DAFTAR FORMULARIUM OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping

Sediaan
1. Alprazolam 1mg Tab 1 mg Obat penenang untuk mengatasi Kantuk, Pusing, Air liur menetes atau justru
gangguan kecemasan dan gangguan mulut kering, Sakit kepala, Sembelit, Lemas
panik. Obat ini biasanya digunakan Nafsu makan hilang
untuk
pengobatan jangka pendek
2. Diazepam Tab 2 mg, 5 mg Menangani kejang dan melemaskan Kantuk, Pusing, Lelah, Penglihatan buram
otot yang kaku atau tegang. Obat ini Limbung, Sakit kepala, Sensasi panas di sekitar
juga digunakan untuk menenangkan wajah dan leher (flushing), Mual, sakit perut,
pasien sebelum operasi dan sembelit atau justru diare, Otot kedutan
menangani gangguan kecemasan
berat.
Diazepam juga bisa
 dimanfaatkan untuk menangani
gejala sindrom putus alkohol.
3. Diazepam Tab 5 mg/ml Menangani kejang dan melemaskan Kantuk, Pusing, Lelah, Penglihatan buram
otot yang kaku atau tegang. Obat ini Limbung, Sakit kepala, Sensasi panas di sekitar
juga digunakan untuk menenangkan wajah dan leher (flushing), Mual, sakit perut,
pasien sebelum operasi dan sembelit atau justru diare, Otot kedutan
menangani gangguan kecemasan
berat.
Diazepam juga bisa dimanfaatkan
untuk menangani
gejala sindrom putus alkohol.
4. Diazepam injeksi Menangani kejang dan melemaskan Kantuk, Pusing, Lelah, Penglihatan buram
otot yang kaku atau tegang. Obat ini Limbung, Sakit kepala, Sensasi panas di sekitar
juga digunakan untuk menenangkan wajah dan leher (flushing), Mual, sakit perut,
pasien sebelum operasi dan sembelit atau justru diare, Otot kedutan
menangani gangguan kecemasan
berat.
Diazepam juga bisa dimanfaatkan
untuk menangani
gejala sindrom putus alkohol.
5. Diazepam enema Rektal tube 5mg/2,5 Menangani kejang dan melemaskan Kantuk, Pusing, Lelah, Penglihatan buram
ml otot yang kaku atau tegang. Obat ini Limbung, Sakit kepala, Sensasi panas di sekitar
juga digunakan untuk menenangkan wajah dan leher (flushing), Mual, sakit perut,
pasien sebelum operasi dan sembelit atau justru diare, Otot kedutan
menangani gangguan kecemasan
berat.
Diazepam juga bisa dimanfaatkan
untuk menangani gejala sindrom
putus alkohol.
6. Klobazam Tab 10 mg Membantu mengontrol kejang Mengantuk, pusing, kelelahan, sembelit.
yang terjadi akibat sindrom Demam, batuk, mengeluarkan air liur. Sulit
Lennox-Gastaut (LGS). menelan, gemetaran dan tidak bisa berjalan
dengan stabil, sulit tidur.
7. Fenobarbital Tab 30mg, injeksi Epilepsi, semua jenis, kecuali Mengantuk, letargi, depresi mental, ataksia,
50mg/ml petit mal, status epileptikus. nistagmus, iritabel dan hiperaktif pada anak:
agitasi, resah dan bingung pada lansia; reaksi
alergi pada kulit, hipoprotrom binemia, anemia
megaloblastik.
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

No Nama Obat Dosis

Sediaan
Serum dan Imunoglobulin
1. Hepatitis B imunoglobulin Inj 100-200IU
2. Serum antibisa ular
3. Serum antitetanus
Vaksin
Vaksin BCG serb inj 0,75 mg/mL+pelarut
(i.k.)
1. Vakasin DPT-HB-HIb
2. Vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj 40/15 lf/mL (i.m.)
3. Vaksin jerap tetanus difteri (Td) inj 15/4 lf/mL (i.m.)
4. Vaksin measles rubella (MR)
5. Vaksin polio IPV
6. Vaksin polio oral (b-OPV)
Vaksin PCV

KEPALA PUSKESMAS KALITIDU,

AGUS GUNAWAN NIP. 19680727 200212 1 003