f

FORMULARIUM OBAT Dl PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
JEMBER

2022
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Srikoyo No.l/03 Telp. 487577 Fax.0331- 426624
JEMBER
Kode Pos 68111

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
NOMOR : 440/ / /311/2022

TENTANG
FORMULARIUM OBAT Dl PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Obat di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
tentang Formularium Obat di Puskesmas

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 -2-

2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terkahir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Rl
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679)
7. Undang - undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Rl Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara Rl Nomor 3781.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian
10. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 165) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun
2020 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 130);
11. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 -3-

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1400) sebagaiman telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang
Perrubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes SK/111/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/l/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/6485/2021 Tentang Formularium
Nasional;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/6477/2021 Tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;
18. Peraturan Bupati Jember Nomor 3 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER

KESATU Formularium Obat di Puskesmas sebagaimana terlampir

KEDUA Formularium Obat di Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) dalam rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) dan pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas.
 -4-

KETIGA Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 05 Agustus 2022

Pembina / IVa
NIP. 19651028 199602 2 001
 -5-

Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Nomor : 440/ /311/2022
Tanggal : 05 Agustus 2022

FORMULARIUM OBAT Dl PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, NSAID dan ANTIPIRAI
1.1 Analgesik Narkotik
1. Kodein Kodein Tablet 10 mg
1.2. Analgesik Non Narkotik
1. Asam Mefenamat Asam Tablet 500 mg
Mefenamat
2. Ibuprofen Ibuprofen Tablet 400 mg
Suspensi 100 mg/5 ml
3. Natrium Dikiofenak Natrium Tablet Salut 25 mg
Dikiofenak Enterik
Tablet Salut 50 mg
Enterik
4. Parasetamol Parasetamol Tablet 500 mg
Sirup 120 mg/5 ml
Drop 100mg/ml
5.Metamizol Metamizol Injeksi 500mg/ml
6.Piroksikam Piroksikam Kapsul 20 mg
1.3 Antipirai
1. Alopurinol Alopurinol Tablet 100 mg
Tablet 300 mg
1.4 Nyeri Neuropatik
1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet 25 mg
2. Karbamazepin Karbamazepin Tablet 200 mg
Hanya untuk neuralgia
trigeminal.

2. AN ESTETIK
2.1 Anestetik Lokal
1. Etil Klorida Etil klorida Spray 100 ml
2. Lidokain Lidokain Injeksi 2%
3. Lidokain + Adrenalin Lidokain Comb Injeksi 2ml
Lidokain 2%
Epinefrin
1:80.000
2.2 Oksigen
1. Oksigen Oksigen ih. Gas 1m3, 6m3
dalam
tabung
2. Nitrogen Oksida Nitrogen ih. Gas
Oksida dalam
tabung
 -6-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
2.3 Obat untuk Prosedur Pre
Operatif
1. Atropin Atropin Sulfat Injeksi 0,25
mg/mL(i.v./s.k.)
2. Diazepam Diazepam Injeksi 5 mg/mL
3. AN1flALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Deksametason Deksametason Injeksi 5 mg/mL (i.v./i.m.)
2. Difenhidramin Difenhidramin Injeksi 10 mg/mL
(i.v./i.m.)
3. Epinefrin (adrenalin) Epinefrin Injeksi 0,1%/1 ml
(i.v./s.k./i.m.)
4. Klorfeniramin maleat Klorfeniramin Tablet 4 mg
maleat
5. Setirizin Setirizin Tablet 10 mg
Sirup 5 mg/ 5 ml
4. AN1flDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 Khusus
1. Atropin Sulfat Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/mL
2. Kalsium giukonat Kalsium Injeksi 10%
giukonat
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1. Diazepam Diazepam Injeksi 5 mg/ml (tidak
untuk i.m.)
Enema 5 mg/2,5 ml
Enema 10 mg/2,5 ml
2. Fenitoin Fenitoin Kapsul 100 mg
Injeksi 50 mg/mL
3. Karbamazepin Karbamazepin Tablet 200 mg
4. Magnesium Sulfat Magnesium Injeksi inj 20% (i.v.)
Hanya untuk kejang pada Sulfat
preekalmpsia dan
eklampsia. Tidak digunakan
untuk kejang lainnya.
Injeksi inj 40% (i.v.)
5. Valproat Valproat (dim Tablet lepas 250 mg
Dapat digunakan untuk btk lambat
epilespi umum (general Asam/Natrium)
epilepsy)
Tablet lepas 500 mg
lambat
sirup 250mg/5mL
6. ANTIINFEKSI
6.1 Antelmintik
6.1.1 Antelmintik intestinal
1. Albendazol Albendazol Tablet 400 mg
Suspensi 200 mg/5 mL
2. Pirantel pamoat Pirantel pamoat Tablet 125 mg
Suspensi 125 mg/5 ml
 -7-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
6.2 Antibakteri
6.2.1. Beta lactam
1. Amoksisilin Amoksisilin Tablet 500 mg
Sirup kering 125 mg/ 5 mL
Sirup kering 250 mg/ 5 mL
2. Ampisilin Ampisilin Injeksi 1.000 mg (i.v.)
3. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500
4.Benzatin benzil penisilin Benzatin benzil Injeksi Inj 2,4 juta lU/ml
penisilin (»m.)
5.Seftriakson Injeksi 1000 mg
6.Sefiksim Sefiksim Kapsul 100 mg
Sirup 100 mg/5 mL
7.Sefotaksim Sefotaksim Injeksi 19
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1. Tetrasikiin
1. Doksisiklin Doksisiklin Kapsul 100 mg
6.2.2.2. Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kloramfenikol Kapsul 250 mg
Salep Mata 1%
Tetes Mata 0,5%
Tetes 3%
Telinga
6.2.2.CL Sulfametoksazol - Trimetoprim
1. Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol Tablet 480 mg
Kombinasi Dewasa
a. Sulfametoksazol 400 mg
b. Trimetoprim 80 mg
2.Kotrimoksazol kombinasi Suspensi 240 mg
tiap 5 mL:
a. Sulfametoksazol 200 mg
b. Trimetoprim 40 mg
6.2.2.4. Makrolid
1. Eritromisin Eritromisin Tablet 500 mg
Sirup Kering 200 mg/5 ml
6.2.2.5. Kuinolon
1. Siprofloksasin Siprofloksasin Tablet 500 mg
Tidak digunakan untuk
pasien usia < 18 tahun dan
ibu hamil.
6.2.2.6. Linkosamid
1. Klindamisin Klindamisin Kapsul 150 mg*
Kapsul 300 mg
6.3. Antiinfeksi Khusus
6.3.1 Antilepra
Disediakan oleh Program Kemenkes
1. MB Anak MB Anak Strip
2. MB Dewasa MB Dewasa Strip
3. PB Anak PB Anak Strip
4. PB Dewasa PB Dewasa Strip
 -8-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
5.Rifampisin Rifampisin Tablet 450 mg
Tablet 600 mg
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a. Disediakan oleh Program Kemenkes
b. Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB.
1. Obat Antituberkulosis Kat-I FDC I Paket
2. Obat Antituberkulosis Kat-ll FDC II Paket
3. Obat Antituberkulosis Kat- FDC Anak Paket
Anak
4.lsoniazida Isoniazida Tablet 100 mg
Tablet 300 mg
6.4. Antifungi
1. Griseofulvin (micronized) Griseofulvin Tablet 500 mg
2. Ketokonazol Ketoconazol Tablet 200 mg
3.Nistatin Nistatin Tablet 100.000 lU/g
Vagina
Suspensi 100.000 lU/ml
4.Flukonazol Flukonazol Kapsul 150 mg
6.5. Antiprotozoa
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1. Metronidazol Metronidazol Tablet 500 mg
6.5.2 Antimalaria
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1. Doksisiklin Doksisiklin Tablet 250 mg
2. Kuinin Kuinin Tablet 200 mg
3. Primakuin Primakuin Tablet 15 mg
6.6. Antivirus
6.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir Asiklovir Tablet 400 mg
Salep Kulit 5%
6.6.2 Antiretroviral
6.6.2.1 Nucleoside Riverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1. Abakavir (ABC) Doksisiklin Tablet 300 mg
2. Kombinasi: Tablet Kombinasi
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudine 100 mg
3. Kombinasi: Tablet Kombinasi
a. Tenofovir 300 mg
b. Emtrisitabin 200 mg
4.Lamivudin Lamivudin Tablet 150 mg
S.Tenofovir Tenofovir Tablet 300 mg
6. Zidovudin Zidovudin Tablet 100 mg
6.6.2.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor {NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1. Efavirens Efavirens Tablet 200 mg
Tablet 600 mg
2. Nevirapin Nevirapin Tablet 200 mg
 -9-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
6.6.2.: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse
Trans criptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
I.Kombinasi (dewasa): Tablet Kombinasi
a. Tenofovir 300 mg Dewasa
b. lamivudin 300 mg
c. Efavirenz 600 mg

2. Kombinasi (anak): Tablet Kombinasi Anak

a. Zidovudin 50 mg Dispersible
b. Lamivudin 30 mg
c. Nevirapin 50 mg

a) Terapi awal dilakukan di

Faskes Tk. 2 dan 3.
b) Setelah stabil, pemberian
dapat dilanjutkan oleh Faskes
Tk.1 yang memiliki
kemampuan pengobatan
antiretroviral dengan
persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Dinas Kesehatan setempat.
6.6.2.4 Protease Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1.Kombinasi (LPV/r) Tablet Kombinasi
mengandung:
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir 50 mg
6.6.2.5 Integrase Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1. Dolutegravir Dolutegravir Tablet 50 mg
6.6.2.6 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (URT\)+Integrase Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1.Kombinasi, mengandung: Tablet Kombinasi
a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c. dolutegravir 50 mg
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 Antimigren
7.1. 1 Serangan Akut
1 .kombinasi: Antimigren Tablet
a. ergotamin 1 mg DOEN
b. kafein 50 mg
7.2 Antivertigo
1. Betahistine mesilat Betahistine Tablet 6 mg
mesilat
 -10-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
8. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
8.1. Antianemi
Catatan: Disediakan oleh Tablet Tambah Tablet salut 300 mg
Program Kemenkes. darah(Besi II gula
a) Kombinasi: Sulfat)
a.ferro fumarat 60 mg
b.asam folat 0,4 mg
2.Sianokobalamin Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml
(Vitamin B12) (Vitamin B12)
8.2. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
I.Fitomenadion Fitomenadion Tablet 10 mg
(vitamin K 1)
- Dosis untuk bayi baru Injeksi 2 mg/ml (i.m.)
lahir 1 mg
- Dosis untu bayi premature
0,5 mg
2.Asam Traneksamat Asam Tablet 500 mg
Traneksamat
9. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
9.1. Antiseptik
1. hidrogen peroksida hidrogen Cairan 3%
peroksida
2. Klorheksidin Glukonat 0,2% Klorheksidin Cairan 0,2%
Glukonat 0,2%
3. Klorheksidin Glukonat 4 % Klorheksidin Cairan 4%
Glukonat 4%
4. Povidon iodin Povidon iodin Cairan 1000 mL
5.Natrium hipoklorit Cairan 5%
9.2. D sinfektan
1. Etanol 70% Etanol 70% Cairan 1000mL
10. OBAT dan BAHAN UNTUK GIGI
10.1. Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran Akar Gigi
1. Eugenol Eugenol Cairan 10 ml
2. Formokresol Trikresol Cairan 10 ml
Formalin (TKF)
3. Kalsium hidroksida Kalsium Pasta 13g
Hidroksida base, 11 g catalys
Pasta
4. Klorfenol kamfer mentol Monoklorkamfer Cairan 20 ml
(CHKM) Mentol cairan
10.2. Antifungi Orofaringeal
1. Nistatin Nistatin Suspensi 100.000 lll/mL
10.3. Obat untuk Pencegahan Karies.
1. Fluor Fluoride Sediaan 5% sodium
Sediaan Topical topikal fluoride
10.4. Bahan Tumpat
1. Bahan tumpatan Caviton atau Larutan, 30 g
sementara setara serbuk
2. glass ionomer ART GC Fuji IX Larutan, powder 10 g, liq 6
(Atraumatic Restorative GC Fuji VII** serbuk g, cocoa butter 2g
T reatment) x2
 -11 -

NAMA BENTUK DOSIS

NO KELAS TERAPI
GENERIK SEDIAAN SEDIAAN
3. Komposit Resin Komposit Nanofilter 4g
10.5. Preparat lainnya
1. Anestetik lokal gigi lidokain 2% + Injeksi 2 ml
epinefrin 1 :
80.000
2. Etil klorida etil klorida Spray 100 ml
3. Pasta devitalisasi (non Devitalisasi Pasta 6g
arsen) Pasta
4. Bonding Bonding System Cairan 5 ml
5. Etching Phosporic Acid Gel/Cairan 37%
Etchant
6. Dentin Conditioner Cairan 6mL
11. CHURETIK
1. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
2. Spironolakton Spironolakton Tablet 25 mg
12. h ORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPS>l
12.1. Anti Diabetes
12.1.1 Antidiabetes oral
1. Glibenklamid Glibenklamid Tablet 5 mg
2. Metformin Metformin Tablet 500 mg
3. Glimepirid Glimepirid Tablet 2 mg
12.2. Kortikosteroid
1. Prednison Prednison Tablet 5 mg
2.Metilprednisolon Metilprednisolon Injeksi 125 mg
Hanya digunakan untuk kasus
spesialistik, digunakan dalam
waktu reiatif singkat
3.Deksametason Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/ mL
13. OBAT KARDIOVASKULER
13.1 Antiangina
1. Isosorbid dinitrat Isosorbid Tablet 5 mg
dinitrat
13.2 Antiaritmia
1. Propranolol Propranolol Tablet 10 mg
a) Untuk kasus dengan
gangguan tiroid
b) Untuk tremor esensial,
tremor distonia dan tremor
holmes
2.Digoksin Tablet 0,25mg
 -12-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
13.3. Antihipertensi
13.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan : Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah
terbaik.
1. Amlodipin Amlodipin Tablet 10 mg
2. Kaptopril Kaptopril Tablet 12,5 mg
Tablet 25 mg
3. Nifedipin Nifedipin Tablet 10 mg
Tablet lepas 30 mg
lambat
4.Kandesartan Kandersartan Tablet 8 mg
5.Metildopa Metildopa Tablet 250mg
6.Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg

13.2. Antiagregasi Platelet

1. Asam asetilsaiisilat Asam Tablet 80 mg
asetilsaiisilat
2.Klopidogrel Klopidogrel Tablet 75 mg
13.3 Obat untuk Gagal Jantung
1. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg/mL
(i.v./i.m.)
2. Kaptopril Kaptopril Tablet 12,5 mg
Tablet 25 mg
3. Spironolakton Spironolakton Tablet 25 mg
13.4 Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis
1. Epinefrin (adrenalin) Epinefrin Injeksi 0,1% -1 ml (i.v.)
14. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. simvastatin Simvastatin Tablet 20 mg
Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
deangan:
a) Kadar LDL > 160 mg/dL
untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes
melitus/PJK.
b) Kadar LDL > 100 mg/dL
untuk pasien PJK.
c) Kadar LDL > 130 mg/DI
untuk pasien diabetes
melitus setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi
ketaatan pasien
terhadap kontrol diet
dan
pemeriksaan
laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6
bulan.
 -13-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
15. OBAT TOPIKAL dan KULIT
15.1. Anti Bakteri, Kombinasi
1. Anti bakteri kombinasi Anti bakteri Salep Basitrasin 500
DOEN Ul/g
Polimiksin 10.000
ui/g
2. Framisetin sulfat Framisetin Tulle 1%
Sulfat
3. Perak Sulfadiazin Perak Salep 1%
Sulfadiazine
15.2. Antifungi
1. Antifungi, kombinasi: Antifungi DOEN salep asam benzoat 6%
a.asam benzoat 6% asam salisilat 3%
b.asam salisilat 3 %
2.Nistatin Nistatin tab vaginal 100.000 IU
3.Ketokonazol Ketokonazol krim 2%
15.3. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik
1. Betametason Betametason Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 2,5 %
3. Betametason + Neomicin Krim
15.4. Antiskabies dan Antipedikulosis
1. Permetrin Permetrin krim 5%
2. Salep 2-4, kombinasi: Salep 2-4 salep asam salisilat 2%
a. asam salisilat 2% DOEN belerang endap
b. belerang endap 4% 4%
15.5. Lain-Lain
1. bedak salisil Bedak Salisil serbuk 2%
2.Kalamin Kalamin lotio
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
16.1. Oral
1. garam oralit kombinasi: Garam Oralit Serbuk
a. natrium klorida0,52 g
b. kalium klorida0,30 g
c. trinatrium sitrat 0,58 g
dihidrat
d. qlukosa anhidrat2,7 g
16.2. Parenteral
1. Larutan mengandung
elektrolit
a. NaCI 0.9% Lrt infus 500 ml
b. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml
c. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml
d. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml
e. KAEN 3B Lrt infus 500 ml
f. Ringer Asetat Lrt infus 500 ml
16.3.Lain - lain
1. Air untuk irigasi * Aquadest steril Lrt infus 1000 ml
2. Dextrose
a.Larutan infus 5 % Dextrose 5 % Lrt infus 500 ml
b. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 500 ml
 -14-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
c.Larutan Infus 40 % Dextrose 40% Lrt infus 25 ml
3. Air untuk injeksi Cairan 25 ml
injeksi
17. OBAT untuk MATA
17.1 Antimikroba
1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes mata 0,5%
2.Gentamisin Gentamisin Salep mata 0,3 %
Tetes mata 0,3 %
18. OKSITOSIK
1. Metilergometrin Metilergometrin tab sal 0,125 mg
selaput
Injeksi 0,2 mg/ml
2. Oksitosin Oksitosin Injeksi 10 lU/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1. Antiansietas
1. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Injeksi 5 mg/ml (i.v.)
19.2. Antidepresi
1. Amitriptilin Amitriptilin Tab sal 25 mg
selaput
2.Fluoksetin Fluoksetin Tablet 10 mg
19.3. Antiobsesi Kompulsi
1.Fluoksetin Fluoksetin Tablet 10 mg
19.4. Antipsikosis
1. Haloperidol Haloperidol Tablet 0,5 mg
Tablet 1,5 mg
Tablet 5 mg
2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 100 mg
Injeksi 5 mg/ml (i.m.)
Tablet 25 mg
3.Trihexypenidil Trihexypenidil Tablet 2 mg
4.Clozapin Clozapin Tablet 25 mg
Flanya untuk pengobatan
psikosis yang sudah
resisten terhadap
antipsikotik lain.
a) Hanya untuk
schizophrenia yang
resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit
secara berkala(hati-hati
agranulositosis)
5.Klobazam Klobazam Tablet 10 mg
 -15-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
6.Risperidon Risperidon Tablet 2 mg
a) Monoterapi
schizophrenia.
b) Adjunctivetreatment
pada pasien
bipolar yang tidak
memberikan
respon dengan
pemberian litium
atau valproat.
7.Trifluoperazin Trifluoperazin Tab sal 5 mg
selaput
8.Flufenazin dekanoat Flufenazin injeksi 25mg/mL
dekanoat
9.Aripiprazol Aripiprazol Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
Tablet 15 mg
Sirup 1 mg/ml
lO.OIanzapin Olanzapin Tab sal 5 mg
selaput
Tab sal 10 mg
selaput
H.Quetiapin Quetiapin Tablet 100 mg
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. Antasida dan Antiulkus
1. Antasida, kombinasi: Antasida DOEN Tab kunyah
a) Alumunium hidroksida Suspensi
200 mg
b) Magnesium hidroksida
200 mg
2. Ranitidin Ranitidin Tablet 150 mg
Injeksi 25g/mL
3.0meprazol Omeprazol Kapsul 20 mg
a) Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esophagitis.
b)Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Untuk pasien IGD atau rawat Injeksi 40 mg
inap dengan riwayat
perdarahan
saluran cerna.
4.Lansoprazol Lansoprazol Kapsul 30 mg

20.2. Anti Emetik

1. Domperidone Domperidone Tablet 10 mg
2.Metoklopramid Metoklopramid injeksi 5mg/ml
3.Ondansetron Ondansetron injeksi 2mg/ml
 -16-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
20.3. Antihemoroid
1 antihemoroid, kombinasi: Supp
a) bismut subgalat
b) heksaklorofen
c) lidokain
d) seng oksida
e) sup ad
20.4. Anti Spasmodik
1. Atropin Atropin Injeksi 0,25 mg/mL
(i.m./i.v./s.k.)
2.Hiosin butilbromida Hiosin Injeksi 20 mg/mL
butilbromida
20.5. Obat untuk Diare
1 .Atapulgit Tablet 600 mg
2.0ralit Oralit Serbuk
Catatan: Diiarutkan dalam 200
ml air
3.Kombinasi: Sirup
a. Kaolin 700 mg
b. Pektin 66 mg
4.Zinc Tablet 20 mg
Sirup 20 mg/5 ml
5.Loperamid Loperamid Tablet 2 mg
6.Sukralfat Sukralfat Suspensi 500 mg/5 mL

20.6. Katartik
I.Bisakodil Bisakodil Suppositoria supp 10 mg
2.Laktulosa Laktulosa Sirup 3,335 g/5 mL
21. OBAT Untuk SALURAN NAPAS
21.1. Antiasma
1. Aminofilin Aminofilin Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/ml
2.Salbutamol Salbutamol Tablet 4 mg
Hanya untuk serangan
asma akut dan atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Paska
Tuberkulosis).
Cairan 1 mg/mL
Inhalasi
3. Epinefrin (adrenalin) Injeksi 1 mg/mL
4.Metilprednisolon Metilprednisolon Injeksi 125 mg
Pemberian di Faskes Tk. 1
hanya untuk serangan asma
akut.
5. Prednison Prednison Tablet 5 mg
6.Budenosid Budenosid Serbuk ih 200 meg
7.Kombinasi Kombinasi Cairan
- Salbutamol - Salbutamol Inhalasi
- Ipraptopium Bromida - Ipraptopium
Bromida
 -17-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
21.2 Antitusif
1. Kodein Kodein Tablet 10 mg
21.3 Mukolitik
1.N-asetil sistein N-asetil sistein Kapsul 200 mg
2.Ambroksol Ambroksol Tablet 30 mg
3.Guaifenesin Guaifenesin Tablet 100 mg
21.4 Lain-lain
1. Kombinasi: Tablet
a. Parasetamol 500 mg
b. Dekstrometorfan HBr 15
mg
c. Klorfeniramini maleat 2
mg
d. Fenilpropanolamin HCI
12,5 mg
2. Kombinasi: Tablet
a. Parasetamol 500 mg
b. Pseudoefedrin HCI 7,5
mg
c. Klorfeniramin maleat 2
mg
3. Kombinasi: Syrup
a. Dextromethorphan HBr
10 mg
b. Glyceryl guaiacolate 50
mg
c. Phenylpropanolamine
HCI 12.5 mg
d. Chlorpheniramine
maleate 1 mg
22. V TAMIN dan MINERAL
1. Asam askorbat (vitamin C) Asam Askorbat Tablet 50 mg
Tablet 250 mg
2. Piridoksin (vitamin B6) Piridoksin 10 mg
3. Retinol (vitamin A) Retinol kaps lunak
100.000 IU
kaps lunak
200.000 IU
4. Vitamin B kompleks Vitamin B Tablet
Kompleks
5.Vitamin neurotropik Vitamin Injeksi 5000 IU
Kombinasi : neurotropik
Vitamin B1, Vitamin B6, kombinasi
Vitamin B12 5000 meg
 -18-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
6.Multivitamin Multivitamin, Tablet
Kombinasi: setara
a. Vitamin A 6000 IU
b. Vitamin D 400 IU
c. Vitamin C 100 mg
d. Vitamin B1 10 mg
e. Vitamin B2 2,5 mg
f. Vitamin B6 15 mg
g. Vitamin B12 4 meg
h. Nicotinamida 20 mg
i. Ca pantotenate 7,5 mg
j. As Folat 0,25 mg
k. dll
7.Kombinasi: Sirup
a. L-Lysine hydrochloride
200 mg
b. Beta carotene 1000 IU
c. Vitamin B2 2 mg
d. Vitamin B6 1 mg
e. Vitamin B12 10 meg
f. Vitamin C 50 mg
g. Nicotinamide 20 mg
h. D-pantothenol 3 mg
i. Curcuminoid 2 mg
8.Kalsium laktat Kalsium Laktat Tablet 500 mg
Untuk hipoparatiroidisme

23.OB AT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

23.1 Serum dan Imunoglobulin
1.Serum anti bisa ular: Injeksi Injeksi (i.m./i.v.)
Khusus untuk daerah
tertentu.
Disimpan pada suhu 2-8° C.

A.B.U. I (khusus ular dari

luar Papua)
Catatan: Disediakan oleh Injeksi Injeksi 10.000
Program Kemenkes. lU/mL (i.m.)
2.Serum antidifteri (A.D.S)
Disimpan pada suhu 2-8° C.
Catatan: Disediakan oleh Injeksi 150-400 lU/mL
Program Kemenkes.
3.Serum Anti Rabies
a) Digunakan untuk
pengobatan post exposure di
daerah rabies.
b) Disimpan pada suhu
2-8°C.
 -19-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
4.Serum Antitetanus (A.T.S) Injeksi Injeksi 1500 IU
Disimpan pada suhu 2-8°C. /mL (i.m.)
Catatan: Disediakan oleh Injeksi inj 100-220 IU
Program Kemenkes.
5.Hepatitis B Imunoglobulin
(human)
Untuk bayi baru lahir dengan
ibu HBsAg positif.
23.2 VAKSIN
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1. Vaksin BCG Serbuk Serb inj 0,75
Disimpan pada suhu < 8°C injeksi mg/mL + pelarut
(i.k.)

2. Vaksin MR Serbuk Serb inj + pelarut

Disimpan pada suhu 2-8°C. injeksi (s.k)

3. Vaksin DPTHb-Hib/ Injeksi Inj (i.m.)

PENTABIO
Disimpan pada suhu 2-8°
C.
4. Vaksin DT Injeksi Inj 40/l5lfper mL
Disimpan pada suhu 2-8° (i.m.)
C. Untuk anak < 7 tahun

5. Vaksin HB Unijeck Injeksi

6. Vaksin BOPV Drop Drop 10 dosis

7. Vaksin Td Injeksi inj 40/l5lfper mL

Disimpan pada suhu 2-8° (i.m.)
C. Untuk anak dan dewasa
(> 7 tahun)
8. Vaksin TT Injeksi
9. Vaksin polio IPV Injeksi Inj 0,5 mL (i.m.)
lO.Vaksin PCV Injeksi 0,5 mL (i.m)
11 Vaksin Covid-19 Injeksi
 -20-

NAMA BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
GENERIK SEDIAAN
24 FITOFARMAKA
IRimpang Kunyit Ekstrak Tablet
Curcumae
longae rhizoma
Sirup
2.lkan Gabus Ekstrak Tablet
Ophiocephali
striati
3.Meniran Ekstrak Kapsul
Phyllanthi niruri
herba
4.0bat Batuk Herbal Sirup

Ditetapkan di : Jember
PadaTanggal : 05 Agustus 2022

Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN

NIP. 19651028 199602 2 001