RM.

13

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKEMBAR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Pelabuhan II, Km. 18 Telepon : (0266) 321139
E-mail: pkmcikembar@gmail.com, fb : Puskesmas Cikembar
Kecamatan Cikembar – Kode Pos 43157

INFORMASI TERKAIT TINDAKAN MEDIS

Tanggal Pelaksanaan Tindakan
Jenis Tindakan Medis Yang Akan Diberikan
Dokter/ Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informas
No Jenis Informasi Yang Diberikan Tanda ( √ )
1. Diagnosa
2. Dasar Diagnosa
3. Jenis Tindakan Medis Yang Akan Diberikan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara Pelaksanaan Tindakan
6. Tujuan Tindakan
7. Resiko Yang Mungkin Terjadi Apabila Tindakan ini Dilakukan/Tidak Dilakukan
8. Komplikasi Yang Mungkin Terjadi
9. Prognosis
10. Biaya Yang Dikenakan
11. Lain-Lain :
………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi diatas
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan dengan jelas, serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
jelas serta memberikan kesempatan untuk berdiskusi sampai saya memahaminya.
bertanya dan atau berdiskusi.
Penerima Informasi
Pemberi Informasi

…………………………………..
………………………………….. Nama jelas dan tanda tangan
Nama jelas dan tanda tangan

*Bila pasien ini tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga
terdekat atau yang mendampingi
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : ……….. tahun / (L/P)
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Petugas Puskesmas seperti yang tersebut diatas, dengan ini menyatakan :
SETUJU/TIDAK SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medis seperti yang dijelaskan tersebut diatas terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu
saya ………………………….*), dengan :
Nama : ……………………………………
Umur/Jenis Kelamin : ……….. tahun (L/P)
Alamat : …………………………………………………………………………………………………...
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sukabumi,…………….
Petugas yang melakukan tindakan
Yang membuat pernyataa

…………………………………..
………………………………….. Nama jelas dan tanda tangan
Nama jelas dan tanda tangan

*Coret Yang tidak perlu