PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGSALSARI
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 3 Bangsalsari - Jember Telp. 0331-712869
JEMBER
Kode Pos. 68154

INFORMED CONSENT PELAYANAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ………………………………….
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas – jelasnya dan mengerti
sepenuhnya mengenai. Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk
dilakukan Rujukan ke ………………………….,terhadap :

Nama : ………………………………….
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Sebagai (………………….…..) dari pasien
Hal tersebut dimadsudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan
yang sesuai dan sebaik – baiknya untuk kepentingan pasien .

Demikian surat Persetujuan (Informed Consent) ini saya buat dengan sebenar –
benar nya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun atau siapapun

Jember, ……………..2023
Petugas
Yang Menyatakan

……………………
………………………

Saksi 1 Saksi 2

………………… …………………