PERNYATAAN PEMERIKSAAN ANC

1. NAMA FKTP : Puskesmas Liang Anggang

…………………………………………………….
2. NAMA DOKTER/BIDAN : …………………………………………………….
3. PEMBERI PELAYANAN : Dokter/ Bidan
4. ALAMAT : Jl. A. Yani Km. 19 Suka Maju Landasan Ulin Barat
RT. 11 Rw. III Liang Anggang
5. TELEPON :-

Yang bertanda tangan di bawah ini

6. NAMA : …………………………………………………….
7. ALAMAT : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
8. TELEPON : …………………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga*dari pasien

9. NAMA : …………………………………………………….
10. NOMOR KARTU : …………………………………………………….
11. UMUR : …………………………………………………….
12. ALAMAT : …………………………………………………….
: ………………………
…………………………….
13. TELEPON : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia/keberataan* untuk:

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan

pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu)
kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan
2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan)
2. Mendapat pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan
tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dipergunakan seperlunya.

Banjarbaru,…………………….202
Bidan Pelaksana Pasien,

(………………………………………) (…………………………………..)
NIP.
 SURAT KETERANGAN PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………….
2. Alamat : Jl. A. Yani Km. 19 Suka Maju Landasan Ulin Barat RT. 11 Rw.
III Liang Anggang
3. Izin Praktik : …………………………………………………….
Menerangkan Bahwa :
1. Nama : …………………………………………………….
2. Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
3. No. BPJS : …………………………………………………….

Telah Diberikan Pelayanan

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru,…………………….202
Bidan Pasien,

(………………………………………) (…………………………………..)
NIP.