RSMPP/F.IRM.195/Rev.

00

SKRINING PASIEN RM
DARI LUAR RUMAH SAKIT 195
I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan : …………………………………………………………..
Nama Lengkap : …………………………………………………….. Dokter yang merujuk : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………….. Alasan dirujuk : …………………………………………………………..

Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………….. Status Penjaminan : …………………………………………………………..

Staf yang kontak : Diagnosa :

Tanggal & Jam :

Staf yang menerima :
II. KONDISI PASIEN SAAT INI
Kesadaran GCS : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanda – tanda vital : Tensi : ……….……….mmHg, Suhu : …..………°C, Nadi : ……….…..x/mnt, Pernafasan : ……….……x/mnt

III. CATATAN KLINIS

1. Riwayat alergi : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Sebutkan …………………………………………………..
2. Therapy yang sudah dilakukan Jam
a. Infus
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………..
b. Obat Injeksi
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………..
c. Obat Oral
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………..
3. Tindakan medis yang sudah dilakukan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
4. Pemeriksaan Diagnostik yang sudah dilakukan :
⃞ Radiologi : ………………………………………………………………... ⃞
Laboratorium : ………………………………………………………….
⃞ Lainnya : ………………………………………………………………...
5. Riwayat Penyakit : ⃞ Tidak ada ⃞ Ada, ⃞ Stroke ⃞ DM ⃞ Jantung ⃞
………………………………………..
IV. PERAWATAN LANJUTAN YANG DIBUTUHKAN

Jl. Raya Patrol Blok Ranca Ketileng Patrol Indramayu Jawa Barat
 RSMPP/F.IRM.195/Rev.00

V. KESIMPULAN Cirebon, ……………………………………………….20 ………….

 Diterima  Ditolak
Petugas Jaga
Alasan :

( ………………………………………………..)

*Tanda tangan dan nama jelas petugas

Jl. Raya Patrol Blok Ranca Ketileng Patrol Indramayu Jawa Barat