PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP No. RekamMedis

LEMBAR OBSERVASI

Nama Lengkap : .................................. Umur : ......................................

Jenis Kelamin :L/P Ruangan : .......................................

Cairan Masuk Cairan Keluar

Tanggal Jam
Infus Oral Muntah Darah Urine
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP No. RekamMedis

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap : .................................. Umur : .........................Thn ............... Bln

Jenis Kelamin :L/P Ruangan : .......................................

Tgl/ CATATAN OBSERVASI CATATAN TINDAKAN NAMA,

Jam DOKTER DOKTER Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN No. RekamMedis

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN UNTUK DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..…

Umur : …………………Tahun ( L/P )

Alamat : …………………………………………………………………..

Hubungan keluarga dengan pasien : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI UNTUK DIRUJUK

Data Pasien :

Nama : ……………………………………………………………...……

Umur : …………………Tahun ( L/P )

Alamat : ……………………………………………………………….….

Diagnosa : ………………………………………………………….….……

Dirawat sejak tanggal : ……….……..….. di ruang perawatan ……….…………..…….

PernyataaninidibuatdenganpenuhkesadaransetelahmendapatkanpenjelasansepenuhnyaolehDokt
er/Perawat/Bidantentangsifatdantujuantindakantersebutsertakemungkinantimbulnyaakibat-
akibatdaripemberiantindakantersebutdiatas yang telahsayamengertisepenuhnya.

Ngajum, …………… 20……

Petugas IRD PenanggungJawab
PuskesmasNgajum

(……………………..) (…………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN No. RekamMedis

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….……

Umur : …………………Tahun ( L/P )

Alamat : ……………………………………………………….……

Hubungan keluarga dengan pasien : …………………………………………..…..

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *MENYETUJUI / MENOLAK untuk dilakukan :

Diadakan medis  Rawat inap  Nebulizer

 Injeksi  O2
 Pemasangan infus  Rawat Luka / Insisi
 Pemasangan dowes kateter  jahit / heating
 Pemasangan NGT  ………………………………
 Laboratorium  ………………………………
 Rawat gabungan atau konsul  ………………………………
Data pasien :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………… Tahun (L/P)
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………….

PernyataaninidibuatdenganpenuhkesadaransetelahmendapatkanpenjelasansepenuhnyaolehDokter/
Perawat/Bidantentangsifatdantujuantindakantersebutsertakemungkinantimbulnyaakibat-
akibatdaripemberiantindakantersebutdiatas yang telahsayamengertisepenuhnya.

Ngajum, …………… 20……

Petugas IRD PenanggungJawab
PuskesmasNgajum

(……………………..) (…………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP No. RekamMedis

RESUME MEDIS

Nama Lengkap : .................................. Umur : ......................................

Jenis Kelamin : .................................. Ruangan : .......................................

Tanggal Masuk : ……………. Tanggal Keluar : ………… Tanggal Meninggal : …………

Anamnesis

- Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………...
- Riwayat Penyakit Dahulu :
……………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan waktu masuk Puskesmas

- Fisik :
……………………………………………………………………………………
- Laboratorium :
…………………………………………………………………………………...
- dan Lain-lain :
…………………………………………………………………………………....

Diagnosa Akhir : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

( Harap ditulis dengan huruf balok dan tidak boleh disingkat )

Catatan / Tindakan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN No. RekamMedis

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PENOLAKAN UNTUK DIRUJUK / PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..…….………

Umur : …………………Tahun ( L/P )

Alamat : ………………………………………………….……….……….

Hubungan keluarga dengan pasien : ……………………………………..……….…..…..

Dengan ini menyatakan MENOLAK UNTUK DIRUJUK / PULANG PAKSA

Data Pasien :

Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………Tahun ( L/P )

Alamat : …………………………………………………………….………

Diagnosa : ……………………………………………………………….……

Sejak dirawat sejak tanggal : ………………….. di ruang perawatan …………….……….

PernyataaninidibuatdenganpenuhkesadaransetelahmendapatkanpenjelasansepenuhnyaolehDokt
er/Perawat/Bidantentangsifatdantujuantindakantersebutsertakemungkinan yang terjadi.

Ngajum, …………… 20……

Petugas IRD PenanggungJawab
PuskesmasNgajum

(……………………..) (…………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP No. RekamMedis

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Ruangan : .......................................

KeluarPuskesmasNgajum :
IdentitasKlien
Tanggal : ………/……../…………...
Nama :
Jam : ………………
…………………….………………(Tn/Ny/Nn/An)
Cara Keluar
TTL : ………….…….: ……/……/ …..…. Umur : ….…
JenisKelamin : Laki-lakiPerempuan Denganijin

Agama : ……………………..…………..……. PulangPaksa

Alamatlengkap : Dusun : …………………..……. Melahirkan
Desa : …………………..……. Dirujuk
Kecamatan : ……………………..…. Lain-lain
Kabupaten : …………………..……. KeadaanKeluar
Pekerjaan : ……………………………..………… Sembuh
NamaAsuransi : * Bpjs / Jamkesmas
MulaiSembuh
NomorAsuransi : …………………………………..……
BelumSembuh
Meninggal> 50 Th
Meninggal< 50 Th
Keluargaterdekat
Lain-Lain
Nama : …………………………………………………..
Umur : ………………………………………………….. Lama Perawatan : ……………………
Hubungan dg penderita : *Ayah/Ibu/Anak/Suami/Istri/Saudara
Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….
Dokter / Perawat / BidanJaga yang
menerima
1. ………………………………….
PuskesmasNgajumTanggal : ……/…../……... Jam : ……….. 2. ………………………………….
Oleh *Dokter/Perawat/Bidan/Poli/UGD/DatangSendiri 3. ………………………………….
Pengirim : ……………………………….…………
Alamat : ……………………………….…………
………………………………….………
Dokter yang memeriksa :
MasukPuskesmas : …………………………………………..
1. dr.
………………………………..
2. dr.
………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN

No. RekamMedis :

Nama : ……………………………………

TempatTgl. Lahir : ……………………………………., (Tn/Ny/Nn/An)

Umur : ……Thn ……….Bln ( L/P )

Alamat : …………………………………….

No. BPJS / Jamkesmas : ……………………………………...

KODE TTD
TGL. POLI ANAMNESA DIAGNOSA THERAPY
ICD 10 DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN No. RekamMedis

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : …………………Tahun ( L/P )
Alamat : ……………………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pasien : ………………………….…………………..

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah *Menyetujui / Menolak untuk dilakukan :

Diadakan medis  Rawat inap  Nebulizer

 Injeksi  O2
 Pemasangan infus  Rawat Luka / Insisi
 Pemasangan dowes kateter  Jahit / heating
 Pemasangan NGT  ………………………………
 Laboratorium  ………………………………
 Rawat gabungan atau konsul  ………………………………
Terhadap pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………… Tahun (L/P)
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………….

PernyataaninidibuatdenganpenuhkesadaransetelahmendapatkanpenjelasansepenuhnyaolehDokter/
Perawat/Bidantentangsifatdantujuantindakantersebutsertakemungkinantimbulnyaakibat-
akibatdaripemberiantindakantersebutdiatas yang telahsayamengertisepenuhnya.

Ngajum, ……………..….20…….
Petugas Yang membuatPernyataan,

( …………………………. ) ( …………………………….. )
Tandatangan&NamaTerang Tandatangan&NamaTerang

SAKSI I SAKSI II

( ……………………….… ) ( ……………………………. )

*Coret yang tidakperlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN ALAT TRANSPORTASI AMBULANCE

Denganini kami menerangkanbahwa :

NamaPenderita : ………………………………………………………..
No. Kartu BPJS : ……………………………………………………….
TanggalLahir / Umur : ………………. / ……………….bulan/tahun
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Tanggal MRS : ……………………………………………………….
DiagnosaAwal : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Dirujukdenganmenggunakan ambulance dariPuskesmaske :

a. Tujuanrujukan : ………………………………………………………………
b. Tanggalmerujuk : ………………………………………………………………
c. Jammerujuk : ………………………………………………………………

Suratketeranganpenggunaan ambulance inidibuatdengansebenarnyadandapat di pertanggungjawabkan.

Ngajum, …………… 20……

Petugas IRD PenerimaJaminan
PuskesmasNgajum

(……………………..) (…………………………)
 JKN

FORM RUJUKAN ASLI/COPY

UMUM
PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

LEMBAR HASIL LABORATORIUM

DOKTER : TANGGAL :
PASIEN : NO. REK. LAB :
UMUR : PENGIRIM :
ALAMAT :
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP No. RekamMedis

RESUME MEDIS TINDAKAN UGD

IdentitasPasien
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………… Thn/ …………Bln/ ………… hari Sex :L/P
AlamatLengkap : Dukuh :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

TanggalMasuk UGD : …………………………………………………………………………..

No. Kartu : …………………………………………………………………………..
Anamnesa : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
HasilPemeriksaanFisik
KeadaanUmum : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Tensi : …………………………………………………………………………..
Suhu : …………………………………………………………………………..
GCS : …………………………………………………………………………..
Laboratorium : …………………………………………………………………………..

CATATAN MEDIS ( HasilKonsul )

NamaDokter : dr. ………………………………………………………………………

DiagnosaMasuk : …………………………………………………………………………..
Terapi :
Infus : ……………………….*mikro/makro …………………………Tts/mnt
Injeksi : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Oral : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Ngajum, ……………..….20…….

( …………………………….. )
Tandatangan&NamaTerang
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGAJUM
Jl. Ahmad Yani No 18 Ngajum Telp.  (0341) 398100
MALANG

REKAM MEDIS KLIEN RAWAT INAP No. RekamMedis

PENGKAJIAN FISIK

Nama Lengkap : .................................. Ruangan : ......................................

Umur: .............. Thn ......... Bln (L / P) Nama Perawat/ Bidan : .......................................

1. Anamnesa
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

NO. PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

1. Kesadaran : …………………………………………..  Hipotermi

TD : ………….. mmHg N : ……… k/mnt  Hipertermi
GCS : …………. S : ……… 0C
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan  Sesak Nyeri Batuk  Gangguan pola nafas
b. Irama Nafas Teratur Tidak  Gangguan pertukaran gas
c. Suara Nafas Ronchi Wheezing Bronkover Ketidak efektifan jalan
Vesikuler nafas
d. Terpasang O2 Ya Tidak
3. Sistem Kardiovaskuler  Gangguan pola tidur
a. Keluhan Nyeri Dada  Ya  Tidak  Nyeri
b. Suara Jantung  Normal  Tidak  Gangguan perfusi jaringan
c. CRT  3 Detik > 3 Detik  Penurunan curah jantung
d. JVP  Normal  Meningkat  Intoleransi aktivitas
4. Sistem Persyarafan
a. Keluhan Pusing  Ya  Tidak  Gangguan perfusi jaringan
b. Kesadaran  Composmetis  Somnolent cerebal
 Apatis  Sopor Korna  Resiko TIK meningkat
c. Pupil  Isokur  Unisokur  Keterbatan mobilitas fisik
d. Sklera  Isterik  Pendarahan  Gangguan persensor
e. Kuku Kuduk  Ya  Tidak  Gangguan komunikasi
f. Kelumpuhan  Ya  Tidak verbal
g. Gangguan Persepsi Sensorik  Ya  Tidak  Resiko cedera
NO. PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

5. Sistem Perkemihan
a. Keluhan  Kencing Menetes  Anuri  Disuri  Perubahan pola eliminasi
 Oligori  Poliuri  Incontensia Uri/Alvi
 Retensi  Gross Hematuri  Pola BAB/BAK
 Nokturia  Incontensia  Resiko terjadinya
 Kateter  Cystostomi retensiouri
b. Produksi urine ……… cc/hari; BAK:…….x/hari  Resiko infeksi
6 Sistem Perkemihan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
a. Keluhan  Mual  Ya  Tidak  Nyeri
 Muntah  Ya …… x Warna ….  Tidak  Resiko kekurangan cairan
 Sulit Menelan  Ya  Tidak
 Nyeri  Ya  Tidak
Distensi Abdomen Ya  Tidak
 Bising Usus …..x/mnt
Alergi Makanan Ya  Tidak
 Teraba Massa  Ya  Tidak
 BAB …..x/hari konsistensi cair/lembek/lendir/darah/bau/tidak berbau

7 Sistem Muskuloskeletal  Nyeri

a. Keluhan  Resiko cedera
 Nyeri  Ya  Tidak  Intoleransi aktivitas
 Bengkak  Ya  Tidak
 Deformitas  Ya  Tidak
 Krepitasi  Ya  Tidak

Kekuatan Otot