PERSETUJUAN Dok 04/RM-Umum

TINDAKAN KEDOKTERAN No.Rekam medis :

( Operasi / Tindakan Invasif ) Nama :

Tgl.Lahir / Umur :
Ruang Rawat / Poliklinik : ...........................

Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar
dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada pasien / keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
Jenis Informasi
1.Diagnosis ( WD & DD )
2.Dasar Diagnosis
3.Tindakan Kedokteran
4.Indikasi Tindakan
5.Tata Cara
6.Tujuan
7.Resiko
8.Komplikasi
9.Prognosis
10.Alternatif & Resiko
Pontianak, .20.., Pukul
TTD DPJP

( )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................( L/P ) Umur : ............................. Tahun

No.KTP/SIM/PASPOR : .............................................
Alamat : ................................................... Telpon : ..............................

Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk
Dilakukan TINDAKAN KEDOKTERAN tersebut terhadap

Nama : .........................................................( L/P ) Umur : ................................... Tahun

No.RM : ..........................................................
Alamat : ...................................................................... Telpon : ....................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan
timbul. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung Izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pontianak, .........................Pkl......

Saksi I Saksi II Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )
 No.RM :
PENOLAKAN Nama :
TINDAKAN KEDOKTERAN Umur :
( Operasi/ Tindakan Invasif)
Rawat Inap / Poliklinik : ..

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .. ( L/P )* Tgl Lahir : ..

No.KTP/SIM/PASPOR : ..

Alamat :

. Telepon : ..

Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua

Keluarga :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter
sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk
dilakukan TINDAKAN KEDOKTERAN tersebut terhadap :

Nama : .. ( L/P )* Tgl Lahir : ..

No.KTP/SIM/PASPOR : ..

Alamat :

. Telepon : ..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya
menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan tergantung Izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pontianak, Pkl :

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas
Tanda Tangan