( INFORM CONCENT)
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/
*wali dari :
Nama : (L/P)
Umur/ Tggl Lahir :
Depok, .........................,2017
Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,
ttd
(........................................) (.............................................)
Saksi,
ttd
( ...................................)