FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur / TTL :
Alamat

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari
pasien : Nama
TTL

No RM

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima
dan memahami informasi
mengenai
dokter
penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan
hal
tersebut
diatas
saya
memilih
dokterSebagai
dokter
penanggung
jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dompu,..............................
Petugas

Saya yang menyatakan,

.......................................

.....................................