Anda di halaman 1dari 2

Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

RSUP.. Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama . Umur / Jenis kelamin Alamat : .tahun / L/P : :

.. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN / PERSETUJUAN Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan Nama :

. Umur / Jenis kelamin Alamat : ..tahun / L/P :

. Dirawat di ruang :

. Nomor rekam medis :

.. Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

...................,................................2012 Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( ..) Nama jelas

() Nama jelas

(.) Nama jelas

2() Nama jelas

Catatan : 1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut. 2. Coret yang tidak perlu