KLINIK GRIYA SEHAT

Alamat: Jl.Raya Kutosari Kec.BelitangIIIKab.OKU TIMUR

Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213
Email : klinikgriyasehatsbu@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : …./K-GS/…../SKT/…./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal……………………………. adalah sebagai berikut :

Berat Badan :Kg

Tinggi Badan :Cm
Tekanan Darah :Mmhg
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :
Lain – Lain :
Kesimpulan : SEHAT/ TIDAK SEHAT*
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai…………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutosari,……………………
Dokter Pemeriksa

Note :
1. Surat ini bukan merupakan keterangan bebas Covid-19
2. Tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test/PCR/Test Swab