PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. A.W. Syahranie/ Pendidikan Kanal 3 Bukit Pelangi, Sangatta Utara
Email: NewLabkesdakutim@gmail.com

KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : B-400.7.22.1/ /LABKESDA-KUTIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama Tim Pemeriksa Kesehatan
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Kutai Timur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pemeriksaan Kami pada saat ini adalah :

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Buta Warna :
Golongan Darah :
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Fisik :
Kesimpulan :
Surat Kesehatan ini dipergunakan untuk :
Demikian Surat Kesehatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, ...............
Dokter Yang Memeriksa

...........................

Surat keterangan ini berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan