PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENYAKIT

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk Rt.05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos 77482 email: pkmnunukantimur@gmail.com

,
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN CALON PENGANTINNomor : / SKKC / PUSK - NNKTMR / II / 2023

Telah datang ke Puskesmas Nunukan calon pengantin (catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki-Laki
 Nama :
 Tanggal Lahir : 03-01-1996
 Alamat : Jl. Sanusi
2. Catin Perempuan
 Nama : Yuliana
 Tanggal lahir : 26-08-2001
 Alamat : Jl. Arief Rahman Hakim

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang
meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan hasil
sebagai berikut:

1. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan :

a) Segera setelah menikah, atau
b) Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau
c) Setelah pengobatan / terapi selama......-....... hari/tahun

2. Rekomendasi lain:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
semestinya.

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Nunukan,13 Februari 2023

Kepala UPT. Puskesmas Nunukan Timur Dokter Penanggung Jawab

dr Eka Aprina Lestari dr Dyah Fitriyana Sari

NIP. 19850423 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NUNUKAN TIMUR
Jl. Pasar Induk Rt.05 Kelurahan Nunukan Timur Kode Pos 77482 email: pkmnunukan@gmail.com

,
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : 248 /SKKC/PUSK -NNKTMR / XI / 2019

Telah datang ke Puskesmas Nunukan calon pengantin (catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki-Laki
 Nama : RISKI ARI SAPUTRA
 Tanggal Lahir : 24 Mei 2000
 Alamat : Jl. Laning RT. 006 Mansapa
2. Catin Perempuan
 Nama : TIPANG
 Tanggal lahir : 04 Januari 1988
 Alamat : Jl. PLN Lama RT. 017 Nunukan Barat

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang
meliputi wawancara medis , pemeriksaan fisik,pemeriksaan kesehatan jiwa dan
pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut:

1. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan:

a) Segera setelah menikah, atau
b) Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau
c) Setelah pengobatan / terapi selama............. hari/tahun

2. Rekomendasi lain:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
semestinya.

*) Coret yang tidak perlu

Nunukan,03 Oktober 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Nunukan Dokter Penanggung Jawab

dr. Eka Aprina Lestari dr. Fanytha Libra Karmila

NIP. 19850423 201412 2 001
FORMULIR PEMERIKSAAN CATIN
Catin Laki-Laki
 Nama :
 Tanggal Lahir :
 Alamat :

Catin Perempuan
 Nama :
 Tanggal lahir :
 Alamat :

Hasil Pemeriksaan :
- KIA :

- VCT :

- LB :

- DOKTER : *Segera setelah menikah, atau

*Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau
*Setelah pengobatan / terapi selama............. hari/tahun

- Kesimpulam :

Nunukan, ......................
Dokter Pemeriksa

.....................................

FORMULIR PEMERIKSAAN CATIN

Catin Laki-Laki
 Nama :
 Tanggal Lahir :
 Alamat :

Catin Perempuan
 Nama :
 Tanggal lahir :
 Alamat :

Hasil Pemeriksaan :
- KIA :

- VCT :

- LB :

- DOKTER : *Segera setelah menikah, atau

*Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau
*Setelah pengobatan / terapi selama............. hari/tahun

- Kesimpulam :

Nunukan, ......................
Dokter Pemeriksa

.....................................