PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAKEN
Jl.Jaken-Jakenan,Sumberejo No.63 Jaken kode pos 59184
Telp:(0295) 4790475 Website : https://puskesmasjaken.patikab.go.id
Fax : - E-mail : puskjaken@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No :………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Jaken Kabupaten Pati
menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. NIK :

Pada pemeriksaan Kesehatan & Skrining Vaksinasi Covid19 hari ini di nyatakan :

Belum Dapat Dilakukan Vaksinasi

Di Karenakan Vaksin Belum Tersedia / Di Tunda Vaksinasi / Tidak Bisa Di Berikan
Vaksinasi*

Surat Keterangan ini di gunakan untuk :………………………………………………………

Mohon untuk selalu Patuhi Protokol Kesehatan, Konsultasi ke Dokter Penanggung
Jawab dan kembali sesuai Jadwal Vaksinasi*

Demikian surat keterangan ini untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya

Jaken , ……………………….
Dokter Puskesmas Jaken

dr………………………………
..

*coret yang tidak perlu