PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDADAP

KECAMATAN NUNUKAN SELATAN
JL. Ujang Dewa Rt.01 Kel.Nunukan Selatan Kode Pos : 77482
e-mail : pkm.sedadap123@gmail.com

FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI

IDENTITAS

Nama :

Tempat / tgl lhr :

Jenis Kelamin : laki-laki wanita

Alamat Domisili :

No. telp rmh :

No. HP ( mobile ) : /

Status : menikah belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN

Dokter Umum / dokter gigi

Nama Universitas :

Fakultas :

Tahun Masuk :

Tahun Lulus :

Nomor ijazah :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF

Nomor STR :

Berlaku mulai : s/d

Keanggotaan IDI cabang :

NPA IDI :

Berlaku s/d :
SIP I (Pertama)

Nama tempat praktek I :

Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua)

Nama tempat praktek II :

Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP III (ketiga)

Nama tempat praktek III :

Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :

Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN

KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) , berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang

bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti

NO TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS PELATIHAN ATAU

PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak
Puskesmas Sedadap melakukan reference checking.

Nunukan, ………

Nama Jelas :

Diperiksa Oleh : Mengetahui,

Ketua Tim Kredensial Kepala Puskesmas Sedadap,

dr. dr. Rakhmawati
NIP NIP. 19790625 201001 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDADAP
KECAMATAN NUNUKAN SELATAN
JL. Ujang Dewa Rt.01 Kel.Nunukan Selatan Kode Pos : 77482
e-mail : pkm.sedadap123@gmail.com

REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Tim Kredensial (Hari :
Tanggal : ) dan rapat unit terkait ( Hari : Tanggal : )
Menetapkan bahwa _____________________( diisi nama dokter) Kewenangan Klinis di
Puskesmas Sedadap adalah sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Dst..

Rekomendasi hari dan jam praktek di Puskesmas Sedadap adalah sebagai berikut :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Disetujui, Mengetahui,

Tim Kredensial Kepala Puskesmas Sedadap,

Dr. dr. Rakhmawati

NIP : NIP : 19790625 201001 2 008