FORM

I. DATA PEGAWAI
Nama MARTHEN PANDIN MANGUMA
Jabatan KABID PENANGANAN MASALA
Unit kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMIL **

1. Cuti Tahunan √
3. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA
IV. LAMANYA CUTI
Selama 14 Hari

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan
N-2
N-1 10 -
N 4 8

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JLN. PERINTAS KEMERDEKAAN PERUMNAS

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

 DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGU

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEW

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGU
Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegaw
**** diberi tanda centang dan alasanya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti satu tahun sebelunya
N-2 = Sisa cuti dua tahun sebelumnya
 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIA

ANGUMA, SH
MASALAH, PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PERTA

√
ri Mulai tanggal

erangan

N CUTI

UMNAS TAMALANREA MAKASSAR

UNG **
TANGGUHAN****

ERWEWENANG MEMBERIKAN CUTI

ANGGUHKAN****
tang
kepegawaian sebelum PNS yang mengajukan cuti
 NUNUKAN, 04 April 20

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pertanahan
Di
Tempat

ERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

BINAAN DAN PENGAWASAN PERTANAHAN

2. Cuti Besar
4. Cuti Melahirkan
6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
 Mulai tanggal

2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

ANREA MAKASSAR
 TIDAK DISE

Atasan l

NANA SUKAR
NIP. 19670610

MEMBERIKAN CUTI
TIDAK DISE

Kepala
 Ir. JAINUDDI
19610111 1

um PNS yang mengajukan cuti

2018

NIP 19691226 200112 1 004

Masa Kerja 16 TAHUN 4 BULAN
 5-Apr-18 s/d 24-Apr-18

TELP 085248365285

Hormat Saya,

MARTHEN PANDIN MANGUMA, SH

NIP. 19691226 200112 1 004
SETUJUI****

n langsung

RNA, S.IP.,M.Si
10 199203 1 009

SETUJUI****

la Dinas,
DIN PALANTARA
199303 1 003
226 200112 1 004
AHUN 4 BULAN
 24-Apr-18

8365285

at Saya,

IN MANGUMA, SH
6 200112 1 004
 NUNUKAN, 04 April 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pertanahan
Di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MARTHEN PANDIN MANGUMA, SH NIP
Jabatan KABID PENANGANAN MASALAH, PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PERTANAHAN Masa Kerja
Unit kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 Hari Mulai tanggal 5-Apr-18

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 10 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 8 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08524
JLN. PERINTAS KEMERDEKAAN PERUMNAS TAMALANREA MAKASSAR
Hormat S

MARTHEN PANDIN
NIP. 19691226 2

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan langsung

NANA SUKARNA, S.IP.,M.Si

NIP. 19670610 199203 1 009
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas,

Ir. JAINUDDIN PALANTARA

19610111 199303 1 003

Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS yang mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasanya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti satu tahun sebelunya
N-2 = Sisa cuti dua tahun sebelumnya
 19691226 200112 1 004
16 TAHUN 4 BULAN

s/d 24-Apr-18

085248365285

Hormat Saya,

RTHEN PANDIN MANGUMA, SH

NIP. 19691226 200112 1 004

**

,M.Si
3 1 009
**

TARA
003
 Nunukan, 24 April 2018
Yth Kepada
Kepala dinas Pertanahan
Di,-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MA'RIFA, SH Nip
Jabatan KASI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PERTANAHAN Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari Masa Kerja Mulai Tanggal

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggunagan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
JL. GAJAH MADA RT. 3. NO 34. KEL. KARANG ANYER PANTAI TARAKAN BARAT

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

Disetujui Perubahan*** Ditangguhkan *** Tidak Diset

Atasan La

NANA SUKARN
Nip. 19670610
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan****
Tidak Dise
 Kepala Dinas

Ir. JAINUDDIN
Nip. 19610111
Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih Salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS yang mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasanya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti satu tahun sebelunya
N-2 = Sisa cuti dua tahun sebelumnya
2018

nahan

RIAN CUTI

19850323 201101 2 002

7 Tahun 4 Bulan

s/d

081253666230
Hormat Saya,

MA'RIFAH, SH
Nip. 19850323 201101 2 002

Tidak Disetujui ****

Atasan Langsung

ANA SUKARNA, S.IP., M.Si

p. 19670610 199203 1 009

Tidak Disetujui****
epala Dinas Pertanahan,

JAINUDDIN PALANTARA
p. 19610111 199303 1 003