PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAOPA
Jl. Paninggo No.02 Desa Taopa Kecamatan Taopa – Kode Pos : 94379

Yang Terhormat,
Kepala KUA Kecamatan Taopa
Di – Taopa.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Bersama ini kami sampaikan bahwa telah berkunjung ke Puskesmas Taopa Pasangan Calon Pengantin
(CATIN) dengan identitas sebagai berikut :
1) Calon Pengantin Laki-laki
Nama : MUHAMAD KADAFI MOKOGINTA
Tempat Tanggal Lahir : Pontodon, 23 September 1993
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Bintau Kec. Passi Barat

2) Calon Pengantin Perempuan

Nama : HANA Z. MATANTU
Tempat Tanggal Lahir : Palapi, 17 September 1999
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Bilalea Kec. Taopa

Terhadap Calon Pengantin tersebut di atas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
Wawancara Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, dan Pemeriksaan Penunjang
lainnya, dengan hasil, sbb :

1) Status Kesehatan Catin Laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *

2) Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *
3) Rekomendasi untuk Calon Pengantin (CATIN) :
A. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a) Segera Setelah Menikah, atau
b) Setelah Pasangan Catin berusia minimal 20 Tahun, atau
c) Setelah Pengobatan/Therapy selama ……….. Hari/Bulan/Tahun *

B. Rekomendasi lain :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

*) Coret yang tidak perlu

Taopa, 28 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Taopa

NURLIAN, SKM
NIP : 19690525 198811 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAOPA
Jl. Paninggo No.02 Desa Taopa Kecamatan Taopa – Kode Pos : 94379

Yang Terhormat,
Kepala KUA Kecamatan Taopa
Di – Taopa.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Bersama ini kami sampaikan bahwa telah berkunjung ke Puskesmas Taopa Pasangan Calon Pengantin
(CATIN) dengan identitas sebagai berikut :
1. Calon Pengantin Laki-laki
Nama : WOLTER
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 13 Desember 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kayu Jati

2. Calon Pengantin Perempuan

Nama : RATNI
Tempat Tanggal Lahir : Palapi, 21 Mei 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Palapi

Terhadap Calon Pengantin tersebut di atas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
Wawancara Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, dan Pemeriksaan Penunjang
lainnya, dengan hasil, sbb :

1) Status Kesehatan Catin Laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *

2) Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *
3) Rekomendasi untuk Calon Pengantin (CATIN) :
A. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a) Segera Setelah Menikah, atau
b) Setelah Pasangan Catin berusia minimal 20 Tahun, atau
c) Setelah Pengobatan/Therapy selama ……….. Hari/Bulan/Tahun *

B. Rekomendasi lain :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

*) Coret yang tidak perlu

Taopa, 06 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Taopa

NURLIAN, SKM
NIP : 19690525 198811 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAOPA
Jl. Paninggo No.02 Desa Taopa Kecamatan Taopa – Kode Pos : 94379

Yang Terhormat,
Kepala KUA Kecamatan Taopa
Di – Taopa.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Bersama ini kami sampaikan bahwa telah berkunjung ke Puskesmas Taopa Pasangan Calon Pengantin
(CATIN) dengan identitas sebagai berikut :
1. Calon Pengantin Laki-laki
A. Nama : PATRIA JAYA MAHENDRA
B. Tempat Tanggal Lahir : Tuladenggi Sibatang, 13 Oktober 1998
C. Alamat : Desa Tuladenggi Sibatang

3. Calon Pengantin Perempuan

A. Nama : MAYA
B. Tempat Tanggal Lahir : Tuladenggi Sibatang, 05 Februari 1999
C. Alamat : Desa Tompo

Terhadap Calon Pengantin tersebut di atas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
Wawancara Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, dan Pemeriksaan Penunjang
lainnya, dengan hasil, sbb :

4) Status Kesehatan Catin Laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *

5) Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *
6) Rekomendasi untuk Calon Pengantin (CATIN) :
C. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
d) Segera Setelah Menikah, atau
e) Setelah Pasangan Catin berusia minimal 20 Tahun, atau
f) Setelah Pengobatan/Therapy selama ……….. Hari/Bulan/Tahun *

D. Rekomendasi lain :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

*) Coret yang tidak perlu

Taopa, 04 Agustus 2021

Kepala UPTD Puskesmas Taopa

NURLIAN, SKM
NIP : 19690525 198811 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAOPA
Jl. Paninggo No.02 Desa Taopa Kecamatan Taopa – Kode Pos : 94379

Yang Terhormat,
Kepala KUA Kecamatan Taopa
Di – Taopa.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Bersama ini kami sampaikan bahwa telah berkunjung ke Puskesmas Taopa Pasangan Calon Pengantin
(CATIN) dengan identitas sebagai berikut :
2. Calon Pengantin Laki-laki
D. Nama : MOHAMAD FITRAN
E. Tempat Tanggal Lahir : Aedan, 14 Desember 2002
F. Alamat : Desa Gio Timur

4. Calon Pengantin Perempuan

D. Nama : NUR RISKA
E. Tempat Tanggal Lahir : Tuladenggi , 01 Agustus 2001
F. Alamat : Desa Tuladenggi Sibatang

Terhadap Calon Pengantin tersebut di atas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
Wawancara Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kesehatan Jiwa, dan Pemeriksaan Penunjang
lainnya, dengan hasil, sbb :

7) Status Kesehatan Catin Laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *

8) Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *
9) Rekomendasi untuk Calon Pengantin (CATIN) :
E. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
g) Segera Setelah Menikah, atau
h) Setelah Pasangan Catin berusia minimal 20 Tahun, atau
i) Setelah Pengobatan/Therapy selama ……….. Hari/Bulan/Tahun *

F. Rekomendasi lain :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

*) Coret yang tidak perlu

Taopa, 04 Agustus 2021

Kepala UPTD Puskesmas Taopa

NURLIAN, SKM
NIP : 19690525 198811 2 001
 REKAPITUASI HASIL PRA TEST DAN POST TEST
SOSIALISASI FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NO NAMA HASIL PRA HASIL POSTY KETERANGAN

TEST TEST

1. Nurhayati, A.md. Kep 100 100

2. Silfana, A.md. Kep 100 100

3. Siti Marhama, A.md. Kep 100 100