PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama
Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 400.7.22.1/ / PKM.Mpg

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama : I KOMANG EDI SUARDI
TTL/Umur : Kotaraya, 09 September 1993
Alamat : Desa Kotaraya Timur Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
2. Catin Perempuan
Nama : DESAK PUTU AYU PUSPASARI
TTL/Umur : Kotaraya, 12 November 1996
Alamat : Desa Kotaraya Timur Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan

yang meliputi Wawancara Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa
dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan:
a. Segera setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun, atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumber Agung, 8 November 2023

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 812-PKM.Mpg/VI/2022

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama : Willy Handi Purnama
TTL/Umur : Kayu Agung, 22 Juli 1986
Alamat : Desa Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
2. Catin Perempuan
Nama : Hasna A.Rahmatu
TTL/Umur : Kayu Agung, 10 September 1991
Alamat : Desa Sumber Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan:
a. Segera setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun, atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 24 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 812-PKM.Mpg/ XII/2021

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

4. Catin Laki-Laki
Nama : Wayan Martayasa
TTL/Umur : Kotaraya, 28 Maret 1984
Alamat : Desa Kotaraya Timur Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

5. Catin Perempuan
Nama : Wayan Nanik Sugiani
TTL/Umur : Kotaraya, 04 April 1995
Alamat : Desa Kotaraya Timur Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
4. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
5. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
6. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun, atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
7. Rekomendasi Lain :
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 13 Desember 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 812-PKM.Mpg/ IX/2021

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

6. Catin Laki-Laki
Nama : I KADEK WIASA
TTL/Umur : Kotaraya, 03 Januari 1978
Alamat : Desa Kotaraya Timur Kec. Mepanga Kab.Parigi Moutong

7. Catin Perempuan
Nama : KATINEM
TTL : Kotaraya, 08 Agustus 1982
Alamat : Kotaraya Timur Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun, atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
8. Rekomendasi Lain :
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 18 September 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 812-PKM.Mpg/V/2021

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

8. Catin Laki-Laki
Nama : ZUBAIR
TTL : 36 Tahun
Alamat : Desa Bou, Kec. Sojol Kab. Donggala

9. Catin Perempuan
Nama : ROSNA
TTL : Bugis, 11 September 1991
Alamat : Desa Bugis Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
9. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
10. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
11. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
12. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 28 Mei 2021

a.n Kepala UPTD Puskesmas Mepanga
KTU

Sunyoto, A.Md Kep

Nip. 19680701 198903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 215 / 812-PKM.Mpg/ III /2020

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

Catin Laki-Laki
Nama : MUSLIADI
TTL : IAMBO,25 Juni 1990
Alamat : Desa Lambolemo Kec. Samaturu Kab. Kolaka

Catin Perempuan
Nama : SOVIAH
TTL : Kayu Agung 01 Agustus 2000
Alamat : Dusun III Desa Kayu Agung Kec. Mepanga

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
13. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
14. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
15. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
d. Segerah setelah menikah,atau
e. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
f. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
16. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 04 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, STr.Keb
Nip.19660323 198802 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 11 / 812-PKM.Mpg/ I /2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

10. Catin Laki-Laki

Nama : Moh,Fiqhi Febrian
TTL : Makassar,05 Februari 2000
Alamat : Kel.Mamboro,Kec. Palu Utara
Catin Perempuan
Nama : Novita Asis
TTL : Mensung, 16 Juli 2000
Alamat : Dusun III Desa Mensung Kec. Mepanga

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
17. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
18. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
19. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
20. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 07 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, STr.Keb
Nip.19660323 198802 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : /812-PKM.MPG/XII/2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

i. Catin Laki-Laki
Nama : Abdul Halit
TTL : Maranti, 09 September 1996
Alamat : Desa Maranti Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

ii. Catin Perempuan

Nama : U’un Kurnia Sari
TTL : Tilung, 16 Januari 1997
Alamat : Dusun 1II Desa Bugis Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
11. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
12. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
13. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
21. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 20 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, STr.Keb
Nip.19660323 198802 2 004
 Sumber Agung,01 November 2019
a.n Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Sunyoto, A.Md Kep

Nip. 19680701 198903 1 008

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
D Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor :210 /812 – PKM.MPG/II/2019

Telah 9ating Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

22. Catin Laki-Laki

Nama : Jufriadi
TTL : Sengkang,01-07-1988
Alamat : Desa Kayu Jati.Kec.Ongka Malino

23. Catin Perempuan

Nama : Asriana
TTL : Malino,05-05-1999
Alamat : Desa Ogotion.Kec. Mepanga Kab.Parimo.

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputu Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/ terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 11 Februari 2019

An. Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Sumber Agung,01 November 2019

a.n Kepala UPTD Puskesmas Mepanga
 Sunyoto, A.Md Kep
Nip. 19680701 198903 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
D Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 1306/812 - PKM.Mepanga/XII/2018

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama : ADIN
TTL : Tingkulang,12-12-1995
Alamat : Desa Tingkulang,Kec.Tomini

2. Catin Perempuan
Nama : ANASTASYA
TTL : Mepanga,17-03-2001
Alamat : Dusun IV Desa Ogobayas.Kec. Mepanga Kab.Parimo.

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputu Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/ terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 6 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita,A.Md.Kep
Nip. 19730615199403 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 - puskesmas.Mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
D Mepanga
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor :1305 /812 - PKM.Mepanga/XII/2018

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama : ASROFI
TTL : tinombala,09-07-1994
Alamat : Desa Tinombala Barat.

2. Catin Perempuan
Nama : TITIK HANDAYANI
TTL : Kayu Agung,17-01-1994
Alamat : Dusun II Sumber Agung,Kec.Mepanga Kab.Parimo.

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputu Wawancara
Medis,Pemeriksaan Fisik,Pemeriksaan Kehehatan Jiwa,dan Pemeriksaan Penunjang,dengan hasil sebagai
berikut :
4. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
5. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
6. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/ terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 22 Desember 2018

A.n Kepala UPTD Puskesmas Mepanga
Kepala Tata Usaha

Aminoto Naharun,S.KM.,M.Kes
Nip. 19710125 199303 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 515 /812-PKM.MPG/IV/2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

i. Catin Laki-Laki
Nama : Suardi
TTL : Mepanga, 04 Mei 2001
Alamat : Desa Ogobayas Kec. Mepanga Kab. Parimo

ii. Catin Perempuan

Nama : Apriana
TTL : Mepanga, 27 April 2001
Alamat : Desa Gurinda Kec.Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 15 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita,A.Md.Kep
Nip. 19730615199403 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 517 /812-PKM.MPG/IV/2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama : Zulkifli
TTL : Tilung, 3 september 1997
Alamat : Desa Gurinda Kec. Mepanga Kab. Parimo

2. Catin Perempuan
Nama : Sarifa
TTL : Mepanga, 12 Desember 2003
Alamat : Desa Gurinda Kec.Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
4. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
5. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
6. Rekomendasi Untuk Catin :
3) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
4) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 16 April 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita,A.Md.Kep
Nip. 19730615199403 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com
Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 608/812-PKM.Mpg/VI/2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama : Koir
TTL : Mepanga, 01 Juli 1999
Alamat : Desa Mepanga, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

2. Catin Perempuan
Nama : Nurcia
TTL : Sidoan, 12 Oktober 1998
Alamat : Desa Mepanga, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
24. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
25. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
26. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
d. Segerah setelah menikah,atau
e. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
f. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
27. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 10 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-Mepanga
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : 616/812-PKM.Mpg/VI/2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

14. Catin Laki-Laki

Nama : Ahmar
TTL : Mensung,13 Oktober 1991
Alamat : Desa Ogobayas, Kec. Mepanga Kab.Parigi Moutong

15. Catin Perempuan

Nama : Nirma
TTL : Welado, 27 Juli 1988
Alamat : Desa Malalan, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
28. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
29. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
30. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
31. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 12 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : /812-PKM.Mpg/VI/2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

 i. Catin Laki-Laki
Nama : ARIANTO
TTL : Ambesia, 13 Desember 1986
Alamat : Dusun 2, Desa Moubang, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

ii. Catin Perempuan

Nama : MUTMAINNAH
TTL : Mensung, 27 Oktober 1998
Alamat : Dusun 4, Desa Mensung, Kec. Mepanga , Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
2) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 17 Juni 2019

A.n Kepala UPTD Puskesmas Mepanga
Kepala Tata Usaha

Aminoto Naharun,S.KM.,M.Kes
Nip. 19710125 199303 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : /812-PKM.Mpg/VI/2019

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut :

iii. Catin Laki-Laki

Nama : MUHAMAD KAMING
TTL : Jombang, 12 januari 1985
Alamat : Dusun 5, Desa sumber agung, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

iv. Catin Perempuan

Nama : ARI PUSPITA SARI
TTL : Morowali, 09 juni 2001
 Alamat : Dusun Muktisari, Desa Kotaraya, Kec. Mepanga , Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
4. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
5. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
6. Rekomendasi Untuk Catin :
3) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
4) Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 24 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Ketut Cita, A.Md.Kep

Nip. 19730615199403 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : / 812-PKM.Mpg/ VI/2020

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

1. Catin Laki-Laki
Nama : Tukirin
TTL : Tinombala, 08 Mei 2000
Alamat : Desa Tinombala, Kec. Ongka Malino, Kab. Parigi Moutong

2. Catin Perempuan
Nama : Santika Purnami Astutik
TTL : Kayu Agung, 22 Juni 2001
Alamat : Dusun V Desa Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
32. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
33. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
34. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
d. Segerah setelah menikah,atau
e. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
f. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
35. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 09 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, STr.Keb
Nip. 196603231988022004

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 812-PKM.Mpg/IX/2020

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

i. Catin Laki-Laki
Nama : Syaharuddin Syahrir
TTL : Pekkabata, 07 Juli 1992
Alamat : Jln. Lasirang, Kel. Pekkabata, Kec. Duampanna

ii. Catin Perempuan

Nama : Saibatul Islamia
TTL : Banyuwangi, 17 Agustus 1994
Alamat : Dusun Kampung Baru, Desa Kotaraya Barat, Kec. Mepanga Kab. Parigi
Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi Untuk Catin :
4. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun, atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
5. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 08 September 2020

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, STr.Keb
Nip. 196603231988022004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 812-PKM.Mpg/IX/2020

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

16. Catin Laki-Laki

Nama : Amir
TTL : Sigenti, 02 Februari 2003
Alamat : Desa Sigenti, Kec. Tinombo, Kab. Parimo

17. Catin Perempuan

Nama : Hanifa
TTL : Mepanga, 07 Maret 2001
Alamat : Dusun II Desa Ogobayas, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
36. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
37. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
38. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
39. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 28 September 2020

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, STr.Keb
Nip. 196603231988022004
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama Kecamatan Mepanga
di-
Mepanga

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 812-PKM.Mpg/X1/2020

Telah datang Ke Puskesmas Calon Pengantin (CATIN) Sebagai Berikut

18. Catin Laki-Laki

Nama :MA’FUL MUSTOFA
TTL : Lalundu, 28 November 1996
Alamat : Desa ogorandu kec bolano lambunu kab parigi moutong

19. Catin Perempuan

Nama : SELVI KURNIATI
TTL : Tinombala, 18 july 1997
Alamat : Dusun II Desa kayu agung, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong

Terhadap Catin Tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi Wawancara
Medis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Kehehatan Jiwa dan Pemeriksaan Penunjang, dengan hasil
sebagai berikut :
40. Status Kesehatan Catin Laki-laki Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
41. Status Kesehatan Catin Perempuan Secara Umum : SEHAT/TIDAK SEHAT
42. Rekomendasi Untuk Catin :
1) Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
a. Segerah setelah menikah,atau
b. Setelah Pasangan Catin berusia Minimal 20 tahun,atau
c. Setelah Pengobatan/terapi selama............ hari/bulan/tahun.
43. Rekomendasi Lain :

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 30 September 2020

Kepala UPTD Puskesmas Mepanga

Hartini, STr.Keb
Nip. 196603231988022004