Surat Permohonan Cuti

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Sumber Agung, 15 Juli 2023
Kepada :
Yth. Ibu Kepala Puskesmas
Mepanga
di -
Tempat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Henny Sunarti, A.Md.Keb

Nrptt : 15.1.070
Jabatan : Bidan desa kayu Agung
Alamat : Desa Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Selama 3 Hari kerja, dalam

rangka “Upacara adat anak” terhitung mulai Tanggal 17 Juli s/d 20
Juli 2023, dan selama menjalani Izin saya berada di Tolai.
Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

ucapkan banyak terima kasih.
Yang Bermohon,
Henny Sunarti, A.Md.Keb

Nrptt 15.1.070
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Sumber Agung, 08 Juni 2023
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

Nip : 19941126 201908 2 001
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Alamat : Desa Kotaraya Tenggara Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan Selama 3 bulan

( Tiga ) bulan, dalam rangka “Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 01
Juli s/d 30 September 2023, dan selama menjalani cuti saya berada di
Kotaraya Tenggara.

Yang Bermohon,
Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

Nip. 19941126 201908 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

Nip : 19941126 201908 2 001
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan Selama 3 bulan

( Tiga ) bulan, dalam rangka “Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 01
Juli s/d 30 September 2023, dan selama menjalani cuti saya berada di
Kotaraya Tenggara.

Yang Bermohon,
Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

Nip. 19941126 201908 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 08 Juni 2023
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Chichawati, A.Md.Keb

Nrptt : 15.1.005
Jabatan : Bidan Desa Kotaraya Selatan
Alamat : Desa Kotaraya Selatan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan Selama 11

( Sebelas ) Hari Kerja, dalam rangka “Urusan Keluarga.” terhitung mulai
Tanggal 26 Juni s/d 08 Juli 2023, dan selama menjalani cuti saya
berada di Luwuk.

Yang Bermohon,
Chichawati, A.Md.Keb
Nrptt. 15.1.005
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 06 Mei 2023
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Jaenuri
Nip : 19770608 201101 1 005
Jabatan : Pengadministrasi RekamMedis
Alamat : Desa Sumber Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting Selama 12

( Dua Belas ) Hari kerja, dalam rangka “Urusan Keluarga
(Mendampingi orang tua/Ibu yang sedang sakit dalam keadaan
Coma, di RS NU Mangir Banyuwangi Jawa Timur).” terhitung mulai
Tanggal 08 Mei s/d 22 Mei 2023, dan selama menjalani cuti saya berada
di Banyuwangi Jawa Timur.

Yang Bermohon,
Jaenuri
Nip. 19770608 201101 1 005
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 08 April 2023
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : dr. Rio Caroll Benedictus T

Nip : 19910212 201908 1 001
Jabatan : Dokter Pertama
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting Selama 3

( Tiga ) Hari kerja, dalam rangka “Acara Keluarga” terhitung mulai
Tanggal 15 April s/d 18 April2023, dan selama menjalani cuti saya
berada di Luwuk.

Yang Bermohon,
dr. Rio Caroll Benedictus T

Nip. 19910212 201908 1 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Sumber Agung, 21 Maret 2023
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.

Nrptt : 15.1.070
Jabatan : Bidan Desa kayu Agung
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan Selama 40

( Empat Puluh ) Hari kalender, dalam rangka “Melahirkan” terhitung
mulai Tanggal 29 Maret s/d 07 Mei 2023, dan selama menjalani cuti
saya berada di Kayu Agung.

Yang Bermohon,
Henny Sunarti, A.Md.Keb

Nrptt. 15.1.070
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 01 Maret 2023
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Lisa Mayasari, A.Md.Keb

Nip : 19871029 201704 2 008
Jabatan : Bidan Terampil
Alamat : Desa Mensung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Selama 12 ( Dua Belas ) Hari
kerja, dalam rangka “Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 20 Maret s/d 04
April 2023, dan selama menjalani cuti saya berada di Palu.
Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya ucapkan banyak
terima kasih.
Yang Bermohon,
Lisa Mayasari, A.Md.Keb

Nip. 19871029 201704 2 008
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 01 Februari 2023
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Wahyuni
Nip : 19670607 199101 2 001
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
kerja, dalam rangka “Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 20 Februari s/d 04
Maret 2023, dan selama menjalani cuti saya berada di Sumber Agung.
terima kasih.
Yang Bermohon,
Wahyuni
Nip. 19670607 199101 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 16 Desember 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Hasmawati Rahmatu, A.Md,.Keb

Nip : 19890301 201704 2 005
kerja, dalam rangka “Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 12 Januari s/d 25
Januari 2023, dan selama menjalani cuti saya berada di Jember, Jawa Timur.
terima kasih.
Yang Bermohon,
Hasmawati Rahmatu, A.Md,.Keb

Nip. 19890301 201704 2 005
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Sumber Agung, 03 Desember 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Ade Susmalawati

Nip : 19951214 201704 2 001
Alamat : Desa Bugis Utara Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan Selama 3 ( Tiga ) Bulan kerja,
dalam rangka “Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 02 Januari s/d 02 April 2023, dan
selama menjalani cuti saya berada di Palu.
terima kasih.
Yang Bermohon,
Ade Susmalawati
Nip. 19951214 201704 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 28 November 2022

Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Jumarni
Nip : 19900725 201704 2 005
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan penting Selama 3 ( Tiga ) hari kerja,
dalam rangaka “Mengurus Suami Sakit” terhitung mulai Tanggal 29 November s/d 01
Desember 2022, dan selama menjalani cuti saya berada di Parigi
terima kasih.
Yang Bermohon,
Jumarni
Nip. 19810823 200701 2 008
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 08 November 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Sutarno, A.Md.KG

Nip : 19930403 201908 1 001
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Alamat : Desa Kotaraya Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan penting Selama 12 ( Dua Belas )
hari kerja, dalam rangka “Mendampingi Istri Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 21
November s/d 03 Desember 2022, dan selama menjalani cuti saya berada di Tolai
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sutarno, A,Md.KG
Nip. 19930403 201908 1 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sakit Sumber Agung, 30 September 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.

Nama : Hasgam
Nip : 19680304 198802 1 002
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Sakit Selama 6 ( Enam ) Bulan, terhitung
mulai Tanggal Bulan Oktober 2022 s/d Bulan Fenruari 2023, dan selama menjalani
cuti Sakit saya berada di Kayu Agung
terima kasih.
Yang Bermohon,
Hasgam
Nip. 19680304 198802 1 002
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 06 September 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.

Nama : Sunyoto, A.Md.Kep
Nip/NRPTT : 19680701 198903 1 008
Jabatan : Perawat Penyelia
Alamat : Desa Tinombala Kec. OngkaMalino Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Selama 6 ( Enam ) hari kerja,
dalam rangaka “Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 19 s/d 24 September 2022,
dan selama menjalani cuti saya berada di Desa Tinombala Kec. OngkaMalino Kab.
Parigi Moutong
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sunyoto,, A.Md.Kep
Nip. 19680701 198903 1 008
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 23 Agustus 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Desak Made Suci, A.Md.Keb

Nip. : 19730718 200604 2 016
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Selama 12 Hari Kerja, dalam
rangka “ Urusan keluarga mendampingi anak wisuda” terhitung mulai Tanggal 12
September 2022 s/d 24 September 2022, dan selama menjalani Cuti saya berada di
Kota Malang Jawa Timur.
terima kasih.
Yang Bermohon,
Desak Made Suci, A.Md.Keb

Nip. 19730718 200604 2 016
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 16 Juli 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Jaenuri
Nip. : 19770608 201001 1 005
Jabatan : Perawat Terampil
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting Selama 13 Hari Kerja,
dalam rangka “ Urusan keluarga menikahkan anak” terhitung mulai Tanggal 18 Juli
2022 s/d 29 Juli 2022, dan selama menjalani Cuti saya berada di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Jaenuri
Nip. 19790608 201001 1 005
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 3 Agustus 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Made Juliartono, A.Md.Kep

Nip. : 19790820 201001 1 012
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting Selama 13 Hari Kerja,
dalam rangka “ Mengurus Bapak Mertua Sakit” terhitung mulai Tanggal 5 Agustus
2022 s/d 20 Agustus 2022, dan selama menjalani Cuti saya berada di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Made Juliartono, A.Md.Kep

Nip. 19790820 201001 1 012
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Ijin Sumber Agung, 5 Agustus 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Hasmawati Rahmatu

Nip/NRPTT : 19890103201704 2 005
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Selama 3 Hari Kerja, dalam rangka “
URUSAN KULIAH (Konsultasi / Bimbingan Skripsi) ” terhitung mulai Tanggal 05
Juli 2022 s/d 08 Agustus 2022, dan selama menjalani ijin-+ saya berada di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Hasmawati Rahmatu
Nip. 19890103 201704 2 005
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 16 Agustus 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Fadlia
Nip/NRPTT : 19860314 201101 2 023
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Cuti Alasan Penting Selama 16

Hari Kerja, dalam rangka “ URUSAN KELUARGA (Mengurus Orang Tua berobat ke
RSUP dr. Ibnu Sina Makassar) ” terhitung mulai Tanggal 18 Agustus 2022 s/d 05
September 2022, dan selama menjalani cuti saya berada di Makassar
terima kasih.
Yang Bermohon,
Fadlia
Nip. 19860314 201101 2 023
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 01 Agustus 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Kasmini Muslim, A.Md.Keb

Nip/NRPTT : 19920228 201704 2 002
Alamat : Desa Gurinda Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
rangka “ URUSAN KELUARGA” terhitung mulai Tanggal 15 Agustus 2022 s/d 23
Agustus 2022, dan selama menjalani cuti saya berada di Luwuk
terima kasih.
Yang Bermohon,
Kasmini Muslim, A.Md.Keb

Nip. 19920228 201704 2 002
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 01 Juli 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Rosita.A..Md.Keb
Nip/NRPTT : 197700730 200701 2 009
Alamat : Desa Kotaraya Barat Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
rangka “ URUSAN KELUARGA(Mengantar anak kuliah ke Jogyakarta) ” terhitung
mulai Tanggal 20 Juli 2022 s/d 03 Agustus 2022, dan selama menjalani cuti saya
berada di Jogyakarta
terima kasih.
Yang Bermohon,
Rosita.A.Md.Keb
Nip. 19770730 200701 2 009
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 09 Mei 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Sri Intan, S.Kep,Ns

Nip/NRPTT : 19751117 200604 2 020
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
rangka “ Mendampingi Anak Melahirkan (Operasi Caesar) di RSIA Nasanapura Palu
” terhitung mulai Tanggal 13 s/d 28 Mei 2022, dan selama menjalani cuti saya berada
di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sri Intan, S.Kep,Ns

Nip. 19751117 200604 2 020
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Izin Sumber Agung, 25 Juni 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Imroatin, A.Md.Kep

Nip/NRPTT :-
Jabatan : Staf Puskesmas Mepanga
Alamat : Desa Tinombala Sejati Kec. Ongka Malino Kab. Parimo
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Selama 17 Hari Kerja, dalam rangka
“ Mengurus Orang Tua Sakit di Jawa Tengah (Semarang) ” terhitung mulai Tanggal
30 Juni s/d 20 Juli 2022, dan selama menjalani izin saya berada di Jawa Tengah
(Semarang).
terima kasih.
Yang Bermohon,
Imroatin, A.Md.Kep
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 –
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 12 Mei 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Nadra, A.Md.Keb

Nip/NRPTT : 19770505 200701 2 027
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting selama 06 Hari Kerja,
dalam rangka ” Urusan Keluarga (Mendampingi Orang Tua yang sedang di Rawat di
Rumahsakit Anutapura)” terhitung mulai Tanggal 14 s/d 30 Mei 2022, dan selama
menjalani cuti saya berada di Kota palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Nadra, A.Md.Keb
Nip. 19770505 200701 2 027
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Dewi, A.Md.Keb

Nip/NRPTT : 19930319 201704 2 001
Jabatan : Bidan Desa Malalan
Alamat : Desa Malalan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama 3 Bulan, terhitung mulai
Tanggal 01 Juli s/d 03 Oktober 2022, dan selama menjalani cuti saya berada di Desa
Malalan
terima kasih.
Yang Bermohon,
Dewi, A.Md.Keb
Nip. 19930319 201704 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 9 September 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Siti Rosida, A.Md.Kep

Nip/NRPTT : 19800628 200312 2 012
Jabatan : Staf PKM Mepanga
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting selama 3 hari kerja, dalam
rangka “Mengantar Anak Berobat” terhitung mulai Tanggal 11 s/d 14 September
2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Parigi/Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Siti Rosida, A.Md.Kep

Nip. 19800628 200312 2 012
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Sri Wedari, A.Md,Keb

Nip/NRPTT : 15.1.102
Jabatan : Bidan Desa Sumber Agung
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 40 hari kerja, dalam rangka
“Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 16 September s/d 25 Oktober 2021, dan
selama menjalani cuti saya berada di Kotaraya Barat
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sri Wedari, A.Md,Keb

Nip/Nrptt. 15.1.102
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
Nip. 19910129 201704 2 00
Nip. 19910129 201704 2 00

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 18 Juni 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.

Nama : Ade Susmalawati, A.Md.Keb
Nip : 19951214 201704 2001
Jabatan : Bidan Desa Bugis Utara
Alamat : Desa Bugis Utara Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama 3 (tiga) bulan terhitung
mulai Tanggal 01 Juli s/d 30 September 2021. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan
dokter umum sebagai penanggung jawab , dan hasil pemeriksaan USG (terlampir).
Dan Alamat Saya Selama Menjalani cuti di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Ade Susmalawati, A.Md.Keb

Nip. 19951214 201704 2001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 17 Juni 2021
Kepada :
Yth. Ibu Kepala Puskesmas Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Misnawati, A.Md.Keb

Nip : 19920213 201704 2 001
Jabatan : Bidan Desa Kotaraya Tenggara
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan selama 10 hari kerja, dalam rangka “Urusan
Keluarga” terhitung mulai Tanggal 23 Juni s/d 03 Juli 2021, dan selama menjalani
cuti saya berada di Toraja
terima kasih.
Yang Bermohon,
Misnawati, A.Md.Keb
Nip. 19920213 201704 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
3

DINAS KESEHATAN
Sumber Agung, 06 Agustus 2020

Kepada, Yth. :
Bapak Bupati Parigi Moutong
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Abd. Gafur

Nip : 19830604 200502 1 009
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Mepanga
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan selama 3 hari kerja, dalam rangka
“Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 07 s/d 10 Agustus 2020, dan Alamat
Saya Selama Menjalani cuti di Palu.
Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Yang Bermohon,
Abd. Gafur
Nip: 19830604 200502 1 009
CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

D IN AS KESE H ATAN
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com
SURAT REKOMENDASI
No: 499.o/440-Pkm.mpg/ IV /2019

Nama : Ketut Cita A.Md.Kep
Nip : 19730615 199403 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Mepanga
Dengan ini membrikan rekomendasi kepada :
Nama : drg. Sherly Endang
Nip : 19910427 201704 2 002
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Desa Tinombala Kec. Ongka Malino Kab. Parigi Moutong
Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis

(PPDGS) di FKG Universitas Hassanuddin Makassar.
Demikian rekomendasi ini untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 09 April 2019
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga
Ketut Cita A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009
Sumber Agung, 13 Juni 2020
Kepada, Yth. :
Kepala Puskesmas Mepanga
Di -
Sumber Agung

Nama : Junardi, SKM
Alamat : Desa Sumber Agung Kec.MepangaKab. Parigi Moutong
Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin selama 7 hari kerja, terhitung mulai
Tanggal 15 S/D 22 Juni 2020 , dalam rangka “Menikah” selama Izin saya berada di
Palu
Demikian permohonan Izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya di

Mengetahui Yang Bermohon
Hartini, S.Tr. Keb Junardi, SKM

NIP. 19660323198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Sumber Agung, 06 Januari 2020

Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Novitasari,A.Md.Keb
Nip : 19890815 201704 2 010
Jabatan : Bidan Desa Ogotion
Alamat : Desa Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
“Cuti Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 10 Februari 2020 S/D 10 Mei 2020, dan
alamat Saya Selama Menjalani cuti di Mepanga.
Yang Bermohon,
Novitasari,A.Md.Keb
Nip: 19890815 201704 2
010



DINAS KESEHATAN DAERAH
Sumber Agung, 02 November

2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Sri Apridayanti

NRPK : 196.7.08027620
Jabatan : Pengelola Gizi
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti selama 12 hari kerja, dalam rangka “Urusan
Menikah” terhitung mulai Tanggal 28 November s/d 12 Desember 2019, dan alamat
saya selama menjalani cuti adalah di Provinsi Aceh.
Yang Bermohon,
Sri Apridayanti
Nip. 196.7.08027620



Sumber Agung, 07 September

2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Abd. Gafur

Nip : 198306042005021009
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Alasan Penting selama 4 hari kerja, dalam
rangka “Urusan Keluarga dan Mengikuti Pengambilan Sumpah Profesi Kesling di
Potekkas Palu” terhitung mulai Tanggal 09 s/d 12 September 2019, dan alamat saya
selama menjalani Cuti adalah di Palu.
Yang Bermohon,
Abd. Gafur
Nip. 198306042005021009


ALASAN PENTING
Sumber Agung, 13 Juli 2019
Kepada, Yth. :
di,-
Sumber Agung

Nama : Hasgam
Nip : 196803041988021002
Jabatan : Pengelola Malaria Puskesmas Mepanga
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti selama 12 hari kerja, dalam rangka “Urusan
Keluarga” terhitung mulai Tanggal 15 s/d 27 Juli 2019, dan alamat saya selama
menjalani cuti adalah di Pasang Kayu-Sulbar.
Demikian permohonan cuti ini saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya
diucapkan banyak terima kasih.
Yang Bermohon
Hasgam
196803041988021002
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nrptt : 15.1.070
Jabatan : Bidan Desa Kayu Agung
Tanggal 29 April s/d 30 April 2019 , dalam rangka “Urusan Keluarga” selama izin
yang bersangkutan beralamatkan di Tolai.
Demikian permohonan izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya

Yang Bermohon,
Henny Sunarti,
A.Md.Keb
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Nyoman Janurasih, A.Md.Keb
Nrptt : 15.1.113
Jabatan : Bidan Desa Kotaraya Barat
Tanggal 29 April s/d 30 April 2019 , dalam rangka “Urusan Keluarga” selama izin
yang bersangkutan beralamatkan di kasimbar.
Demikian permohonan izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya

Yang Bermohon,
Nyoman Janurasih, A.Md.Keb


2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Abd. Gafur

Nip : 198306042005021009
Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti karena “Urusan Keluarga” selama 3 hari
kerja, terhitung mulai Tanggal 26 Juni s/d 09 Juli 2019. Alamat saya selama menjalani
cuti adalah di Kota Malang.
Yang Bermohon,
Desi Indria,A.Md.Kep
Nip. 19800724 199903 2 001



Sumber Agung, 21 Juni 2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Heldawati, A.Md.Kep

Nip : 198307302008012003
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti karena “Urusan Keluarga” selama 12 hari
kerja, terhitung mulai Tanggal 24 Juni s/d 8 Juli 2019. Alamat saya selama menjalani
cuti adalah di Kab. (Bone) Sulawesi Selatan.
Yang Bermohon,
Heldawati, A.Md.Kep
Nip. 198307302008012003



2019
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Hartini, S.Tr. Keb
Nip : 196603231988022004
Jabatan : Bikor
Alamat : Desa Kayu Agung. Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Tanggal 28 Juni s/d 29 Juni 2019 , dalam rangka “Urusan Keluarga” selama izin
yang bersangkutan beralamatkan di Palu.
Demikian permohonan izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya di

Yang Bermohon,
Hartini, S.Tr. Keb
NIP. 196603231988022004

Sumber Agung, 29 Agustus 2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Kasmini Muslim, A.Md.Keb

Nip : 19920228 201704 2 002
Jabatan : Bidan Desa Gurinda
Alamat : Desa Gurinda Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti karena alasan“Melahirkan” selama 90 hari

kerja, terhitung mulai Tanggal 28 Agustus s/d 11 Desember 2019. Dengan Tafsiran
persalinan tanggal 17 september 2019 Alamat saya selama menjalani cuti di Desa
Gurind11
Yang Bermohon,
Kasmini Muslim,
A.Md.Keb
Nip. 19920228 201704 2
002



SURAT KETERANGAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawa ini,Kepala UPTD puskesmas mepanga menerangkan bahwa:
Nama : Susilawati
Nim : 7124118135
Program studi :
PerguruaTinggi :
Yang bersangkutan telah melaksanakan penelitian di puskesmas mepanga teerrhitung mulai

bulan mei s/d juni 2019 dalam rangka penyusunan karya tulis ilmiah dengan judul : ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NEONATUS.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnnya untu di perrgunakan sebagai mana
mestinya.
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Sri Apridayanti, S.Gz
NRPTTD : 19.7.08022760
Jabatan : Staf Pkm
“Pengurusan Administrasi Kependudukan dan BPJS ” Pada Tanggal 27 Januari
2020 di Parigi.
Yang Bermohon,
Sri Apridayanti, S.Gz

NRPTK. 19.7.08022760


Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Ni Nyoman Sriyati, A.Md.Kep
Nip : 197801102000122004
Jabatan : Staf Pkm
“Mengunjungi Kakak Ipar Yang Sakit Di Buol ” Pada mulai Tanggal 27 Januari
2020 hingga tangal 29 Januari 2020 di Buol.
Yang Bermohon,
Ni Nyoman Sriyati, A.Md.Kep

Nip. 197801102000122004

Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 09 Juli 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Chichawati, A.Md,Keb

Nip/NRPTT : 15.1.005
Jabatan : Bidan Desa Kotaraya Selatan
“Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 19 Juli s/d 02 Agustus 2021, dan selama
menjalani cuti saya berada di Luwuk
terima kasih.
Yang Bermohon,
Chichawati , A.Md.Keb
Nip/Nrptt. 15.1.005
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
Nip. 19910129 201704 2 00

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 20 Agustus 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Bonaji, A.Md.Kep

Nip : 19660707 198802 1 002
Alamat : Desa Sumber agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 12 (dua belas) hari
terhitung mulai Tanggal 11 September s/d 24 September 2021. dan selama menjalani
cuti saya berada di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Bonaji, A.Md.Kep
Nip. 19660707 198802 1 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Sri Intan, A.Md.Kep

Nip/NRPTT : 19751117 200604 2 020
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
” Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 01 Oktober s/d 14 Oktober 2021, dan
selama menjalani cuti saya berada di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sri Intan, A.Md.Kep

Nip. 19751117 200604 2 020
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 01 November 2021

Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Tita Lubri Wennita, S.Kep, Ns

Nip/NRPTT : 19930206 201908 2 001
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Alasan Penting Selama 18 hari
kerja, dalam rangka ” Menjenguk Orang Tua Sakit” terhitung mulai Tanggal 17
November s/d 04 Desember 2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Kab.
Trenggalek Jawa Timur
terima kasih.
Yang Bermohon,
Tita Lubri Wennita, S.Kep, Ns

Nip. 19930206 201908 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 30 Oktober 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Hasgam
Nip/NRPTT : 19680304 198802 1 002
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Sakit Selama 25 hari kerja, terhitung
mulai Tanggal 1 s/d 30 Oktober 2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Desa
Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
terima kasih.
Yang Bermohon,
Hasgam
Nip. 19680304 198802 1 002
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 01 November 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.

Nama : Hasgam
Nip/NRPTT : 19680304 198802 1 002
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Sakit Selama 26 hari kerja, terhitung
mulai Tanggal 1 s/d 30 November 2021, dan selama menjalani cuti saya berada di
Desa Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
terima kasih.
Yang Bermohon,
Hasgam
Nip. 19680304 198802 1 002
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Alasan penting Sumber Agung, 08 JUni 2022
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.

Nama : Sunyoto
Nip/NRPTT : 19680701 198903 1 008
Alamat : Desa Tinombala Kec. OngkaMalino Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting Selama 4 hari kerja, dalam
rangaka “Mengurus Orang Tua sakit” terhitung mulai Tanggal 10 s/d 14 Juni 2022,
dan selama menjalani cuti saya berada di Desa Tinombo Kec. Tinombo Kab. Parigi
Moutong
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sunyoto
Nip. 19680701 198903 1 008
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

Surat Permohonan Cuti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Cuti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Sumber Agung, 15 Juli 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Sunarti, A.Md.Keb

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Selama 3 Hari kerja, dalam

Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

Henny Sunarti, A.Md.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Sumber Agung, 08 Juni 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan Selama 3 bulan

Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Melahirkan Selama 3 bulan

Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

Ni Made Suwarniti, S.Tr.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 08 Juni 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chichawati, A.Md.Keb

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan Selama 11

Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 06 Mei 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting Selama 12

Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 08 April 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rio Caroll Benedictus T

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting Selama 3

Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

dr. Rio Caroll Benedictus T

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

UPTD PUSKESMAS MEPANGA

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Sumber Agung, 21 Maret 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henny Sunarti, A.Md.Keb

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan Selama 40

Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya

Henny Sunarti, A.Md.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 01 Maret 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisa Mayasari, A.Md.Keb

Lisa Mayasari, A.Md.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 01 Februari 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sumber Agung, 16 Desember 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hasmawati Rahmatu, A.Md,.Keb

Hasmawati Rahmatu, A.Md,.Keb