Surat Permohonan Cuti

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEPANGA
Jl. Nusantara Sumber Agung 94376 – puskesmas.mepanga@gmail.com
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 15 Februari 2022
Kepada :
Yth. Ibu Kepala Puskesmas
Mepanga
di -
Tempat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ade Susmalawati, A.Md.Keb

Nip/NRPTT : 19951214 201704 2 001
Jabatan : Bidan Desa Bugis Utara
Alamat : Desa Bugis Utara Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting selama 4 Hari Kerja, dalam
rangka “ Menjemput Adik yang sedang Sakit” terhitung mulai Tanggal 16 s/d 19
Februari 2022, dan selama menjalani cuti saya berada di Makassar
Demikian saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya saya ucapkan banyak
terima kasih.
Yang Bermohon,
Ade Susmalawati, A.Md.Keb

Nip. 19951214 201704 2 001
CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 29 November 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Ni Ketut Suriati, A.Md.Farm

Nip/NRPTT : 19790320 201001 2 001
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Alamat : Desa Kotaraya Barat Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting selama 06 Hari Kerja,
dalam rangka ” Urusan Keluarga (Mengantar Orang Tua Berobat)” terhitung mulai
Tanggal 01 s/d 07 Desember 2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Kota palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Ni Ketut Suriati, A.Md.Farm

Nip. 19790320 201001 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Izin Sumber Agung, 24 September 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Wiji Lestari, A.Md.Kep

Nip/NRPTT : 19871114 201704 2008
Jabatan : Staf PKM Mepanga
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting selama 3 hari kerja, dalam
rangka ” Mengurus persyaratan berkas” terhitung mulai Tanggal 27 s/d 29 September
2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Parigi/Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Wiji Lestari, A.Md.Kep

Nip. 19871114 201704 2008
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 9 September 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Siti Rosida, A.Md.Kep

Nip/NRPTT : 19800628 200312 2 012
Jabatan : Staf PKM Mepanga
Alamat : Desa Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting selama 3 hari kerja, dalam
rangka “Mengantar Anak Berobat” terhitung mulai Tanggal 11 s/d 14 September
2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Parigi/Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Siti Rosida, A.Md.Kep

Nip. 19800628 200312 2 012
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Sri Wedari, A.Md,Keb

Nip/NRPTT : 15.1.102
Jabatan : Bidan Desa Sumber Agung
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 40 hari kerja, dalam rangka
“Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 16 September s/d 25 Oktober 2021, dan
selama menjalani cuti saya berada di Kotaraya Barat
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sri Wedari, A.Md,Keb

Nip/Nrptt. 15.1.102
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
Nip. 19910129 201704 2 00
Nip. 19910129 201704 2 00

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 18 Juni 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.

Nama : Ade Susmalawati, A.Md.Keb
Nip : 19951214 201704 2001
Jabatan : Bidan Desa Bugis Utara
Alamat : Desa Bugis Utara Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama 3 (tiga) bulan terhitung
mulai Tanggal 01 Juli s/d 30 September 2021. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan
dokter umum sebagai penanggung jawab , dan hasil pemeriksaan USG (terlampir).
Dan Alamat Saya Selama Menjalani cuti di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Ade Susmalawati, A.Md.Keb

Nip. 19951214 201704 2001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 17 Juni 2021
Kepada :
Yth. Ibu Kepala Puskesmas Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Misnawati, A.Md.Keb

Nip : 19920213 201704 2 001
Jabatan : Bidan Desa Kotaraya Tenggara
Alamat : Desa Kotaraya Tenggara Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan selama 10 hari kerja, dalam rangka “Urusan
Keluarga” terhitung mulai Tanggal 23 Juni s/d 03 Juli 2021, dan selama menjalani
cuti saya berada di Toraja
terima kasih.
Yang Bermohon,
Misnawati, A.Md.Keb
Nip. 19920213 201704 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
3

DINAS KESEHATAN
Sumber Agung, 06 Agustus 2020

Kepada, Yth. :
Bapak Bupati Parigi Moutong
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Abd. Gafur

Nip : 19830604 200502 1 009
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Mepanga
Alamat : Desa Kotaraya Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan selama 3 hari kerja, dalam rangka
“Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 07 s/d 10 Agustus 2020, dan Alamat
Saya Selama Menjalani cuti di Palu.
Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Yang Bermohon,
Abd. Gafur
Nip: 19830604 200502 1 009
CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

D IN AS KESE H ATAN
Jl. Nusantara Sumber Agung puskesmas.mepanga@gmail.com
SURAT REKOMENDASI
No: 499.o/440-Pkm.mpg/ IV /2019

Nama : Ketut Cita A.Md.Kep
Nip : 19730615 199403 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Mepanga
Dengan ini membrikan rekomendasi kepada :
Nama : drg. Sherly Endang
Nip : 19910427 201704 2 002
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Desa Tinombala Kec. Ongka Malino Kab. Parigi Moutong
Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis

(PPDGS) di FKG Universitas Hassanuddin Makassar.
Demikian rekomendasi ini untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber Agung, 09 April 2019
Kepala UPTD Puskesmas Mepanga
Ketut Cita A.Md.Kep

Nip. 19730615 199403 1 009
Sumber Agung, 13 Juni 2020
Kepada, Yth. :
Kepala Puskesmas Mepanga
Di -
Sumber Agung

Nama : Junardi, SKM
Jabatan : Staf Puskesmas Mepanga
Alamat : Desa Sumber Agung Kec.MepangaKab. Parigi Moutong
Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin selama 7 hari kerja, terhitung mulai
Tanggal 15 S/D 22 Juni 2020 , dalam rangka “Menikah” selama Izin saya berada di
Palu
Demikian permohonan Izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya di

ucapkan banyak terima kasih.
Mengetahui Yang Bermohon
Hartini, S.Tr. Keb Junardi, SKM

NIP. 19660323198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Sumber Agung, 06 Januari 2020

Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Novitasari,A.Md.Keb
Nip : 19890815 201704 2 010
Jabatan : Bidan Desa Ogotion
Alamat : Desa Mepanga Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
“Cuti Melahirkan” terhitung mulai Tanggal 10 Februari 2020 S/D 10 Mei 2020, dan
alamat Saya Selama Menjalani cuti di Mepanga.
Yang Bermohon,
Novitasari,A.Md.Keb
Nip: 19890815 201704 2
010



DINAS KESEHATAN DAERAH
Sumber Agung, 02 November

2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Sri Apridayanti

NRPK : 196.7.08027620
Jabatan : Pengelola Gizi
Alamat : Desa Sumber Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti selama 12 hari kerja, dalam rangka “Urusan
Menikah” terhitung mulai Tanggal 28 November s/d 12 Desember 2019, dan alamat
saya selama menjalani cuti adalah di Provinsi Aceh.
Yang Bermohon,
Sri Apridayanti
Nip. 196.7.08027620



Sumber Agung, 07 September

2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Abd. Gafur

Nip : 198306042005021009
Jabatan : Staf Puskesmas Mepanga
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Alasan Penting selama 4 hari kerja, dalam
rangka “Urusan Keluarga dan Mengikuti Pengambilan Sumpah Profesi Kesling di
Potekkas Palu” terhitung mulai Tanggal 09 s/d 12 September 2019, dan alamat saya
selama menjalani Cuti adalah di Palu.
Yang Bermohon,
Abd. Gafur
Nip. 198306042005021009


ALASAN PENTING
Sumber Agung, 13 Juli 2019
Kepada, Yth. :
di,-
Sumber Agung

Nama : Hasgam
Nip : 196803041988021002
Jabatan : Pengelola Malaria Puskesmas Mepanga
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti selama 12 hari kerja, dalam rangka “Urusan
Keluarga” terhitung mulai Tanggal 15 s/d 27 Juli 2019, dan alamat saya selama
menjalani cuti adalah di Pasang Kayu-Sulbar.
Demikian permohonan cuti ini saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya
diucapkan banyak terima kasih.
Yang Bermohon
Hasgam
196803041988021002
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Henny Sunarti, A.Md.Keb
Nrptt : 15.1.070
Jabatan : Bidan Desa Kayu Agung
Tanggal 29 April s/d 30 April 2019 , dalam rangka “Urusan Keluarga” selama izin
yang bersangkutan beralamatkan di Tolai.
Demikian permohonan izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya

Yang Bermohon,
Henny Sunarti,
A.Md.Keb
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Nyoman Janurasih, A.Md.Keb
Nrptt : 15.1.113
Jabatan : Bidan Desa Kotaraya Barat
Tanggal 29 April s/d 30 April 2019 , dalam rangka “Urusan Keluarga” selama izin
yang bersangkutan beralamatkan di kasimbar.
Demikian permohonan izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya

Yang Bermohon,
Nyoman Janurasih, A.Md.Keb


2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Abd. Gafur

Nip : 198306042005021009
Jabatan : Perawat Terampil
Alamat : Desa Sumber Agung, Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti karena “Urusan Keluarga” selama 3 hari
kerja, terhitung mulai Tanggal 26 Juni s/d 09 Juli 2019. Alamat saya selama menjalani
cuti adalah di Kota Malang.
Yang Bermohon,
Desi Indria,A.Md.Kep
Nip. 19800724 199903 2 001



Sumber Agung, 21 Juni 2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Heldawati, A.Md.Kep

Nip : 198307302008012003
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti karena “Urusan Keluarga” selama 12 hari
kerja, terhitung mulai Tanggal 24 Juni s/d 8 Juli 2019. Alamat saya selama menjalani
cuti adalah di Kab. (Bone) Sulawesi Selatan.
Yang Bermohon,
Heldawati, A.Md.Kep
Nip. 198307302008012003



2019
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Hartini, S.Tr. Keb
Nip : 196603231988022004
Jabatan : Bikor
Alamat : Desa Kayu Agung. Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Tanggal 28 Juni s/d 29 Juni 2019 , dalam rangka “Urusan Keluarga” selama izin
yang bersangkutan beralamatkan di Palu.
Demikian permohonan izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya di

ucapkan banyak terima kasih.
Yang Bermohon,
Hartini, S.Tr. Keb
NIP. 196603231988022004

Sumber Agung, 29 Agustus 2019
Kepada, Yth. :
Cq. Kepala BKPSDM
di -
Parigi.
Nama : Kasmini Muslim, A.Md.Keb

Nip : 19920228 201704 2 002
Jabatan : Bidan Desa Gurinda
Alamat : Desa Gurinda Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti karena alasan“Melahirkan” selama 90 hari

kerja, terhitung mulai Tanggal 28 Agustus s/d 11 Desember 2019. Dengan Tafsiran
persalinan tanggal 17 september 2019 Alamat saya selama menjalani cuti di Desa
Gurind11
Yang Bermohon,
Kasmini Muslim,
A.Md.Keb
Nip. 19920228 201704 2
002



SURAT KETERANGAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawa ini,Kepala UPTD puskesmas mepanga menerangkan bahwa:
Nama : Susilawati
Nim : 7124118135
Program studi :
PerguruaTinggi :
Yang bersangkutan telah melaksanakan penelitian di puskesmas mepanga teerrhitung mulai

bulan mei s/d juni 2019 dalam rangka penyusunan karya tulis ilmiah dengan judul : ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NEONATUS.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnnya untu di perrgunakan sebagai mana
mestinya.
Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Sri Apridayanti, S.Gz
NRPTTD : 19.7.08022760
Jabatan : Staf Pkm
“Pengurusan Administrasi Kependudukan dan BPJS ” Pada Tanggal 27 Januari
2020 di Parigi.
Yang Bermohon,
Sri Apridayanti, S.Gz

NRPTK. 19.7.08022760



Kepada, Yth. :
Di -
Sumber Agung

Nama : Ni Nyoman Sriyati, A.Md.Kep
Nip : 197801102000122004
Jabatan : Staf Pkm
“Mengunjungi Kakak Ipar Yang Sakit Di Buol ” Pada mulai Tanggal 27 Januari
2020 hingga tangal 29 Januari 2020 di Buol.
Yang Bermohon,
Ni Nyoman Sriyati, A.Md.Kep
Nip. 197801102000122004


Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 09 Juli 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Chichawati, A.Md,Keb

Nip/NRPTT : 15.1.005
Jabatan : Bidan Desa Kotaraya Selatan
Alamat : Desa Kotaraya Selatan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
“Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 19 Juli s/d 02 Agustus 2021, dan selama
menjalani cuti saya berada di Luwuk
terima kasih.
Yang Bermohon,
Chichawati , A.Md.Keb
Nip/Nrptt. 15.1.005
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
Nip. 19910129 201704 2 00

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 20 Agustus 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Bonaji, A.Md.Kep

Nip : 19660707 198802 1 002
Jabatan : Perawat Penyelia
Alamat : Desa Sumber agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 12 (dua belas) hari
terhitung mulai Tanggal 11 September s/d 24 September 2021. dan selama menjalani
cuti saya berada di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Bonaji, A.Md.Kep
Nip. 19660707 198802 1 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Sri Intan, A.Md.Kep

Nip/NRPTT : 19751117 200604 2 020
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Alamat : Desa Mensung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
” Urusan Keluarga” terhitung mulai Tanggal 01 Oktober s/d 14 Oktober 2021, dan
selama menjalani cuti saya berada di Palu
terima kasih.
Yang Bermohon,
Sri Intan, A.Md.Kep

Nip. 19751117 200604 2 020
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 01 November 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Tita Lubri Wennita, S.Kep, Ns

Nip/NRPTT : 19930206 201908 2 001
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Alamat : Desa Kotaraya Selatan Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan Alasan Penting Selama 18 hari
kerja, dalam rangka ” Menjenguk Orang Tua Sakit” terhitung mulai Tanggal 17
November s/d 04 Desember 2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Kab.
Trenggalek Jawa Timur
terima kasih.
Yang Bermohon,
Tita Lubri Wennita, S.Kep, Ns

Nip. 19930206 201908 2 001
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004
DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 30 Oktober 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Hasgam
Nip/NRPTT : 19680304 198802 1 002
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Sakit Selama 25 hari kerja, terhitung
mulai Tanggal 1 s/d 30 Oktober 2021, dan selama menjalani cuti saya berada di Desa
Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
terima kasih.
Yang Bermohon,
Hasgam
Nip. 19680304 198802 1 002
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 01 November 2021
Kepada :
Mepanga
di -
Tempat.
Nama : Hasgam
Nip/NRPTT : 19680304 198802 1 002
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Alasan Sakit Selama 26 hari kerja, terhitung
mulai Tanggal 1 s/d 30 November 2021, dan selama menjalani cuti saya berada di
Desa Kayu Agung Kec. Mepanga Kab. Parigi Moutong
terima kasih.
Yang Bermohon,
Hasgam
Nip. 19680304 198802 1 002
Hartini, S.Tr.Keb
Nip. 19660323 198802 2 004

Surat Permohonan Cuti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Cuti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 15 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ade Susmalawati, A.Md.Keb

Ade Susmalawati, A.Md.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting Sumber Agung, 29 November 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Ketut Suriati, A.Md.Farm

Ni Ketut Suriati, A.Md.Farm

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Perihal : Permohonan Izin Sumber Agung, 24 September 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiji Lestari, A.Md.Kep

Wiji Lestari, A.Md.Kep

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Rosida, A.Md.Kep

Siti Rosida, A.Md.Kep

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 09 September 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Wedari, A.Md,Keb

Sri Wedari, A.Md,Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Nip. 19910129 201704 2 00

Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 18 Juni 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Ade Susmalawati, A.Md.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Perihal : Permohonan Cuti Sumber Agung, 17 Juni 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Misnawati, A.Md.Keb

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Sumber Agung, 06 Agustus 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd. Gafur

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis

Demikian rekomendasi ini untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Ketut Cita A.Md.Kep

Sumber Agung, 13 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian permohonan Izin saya buat, atas persetujuan dan kebijaksanaanya di

Hartini, S.Tr. Keb Junardi, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Sumber Agung, 06 Januari 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Sumber Agung, 02 November

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Apridayanti

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG