PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PIRING
KECAMATAN BATANG TUAKA
Jl. Kesehatan No. 01 Sungai Piring Kode Pos : 29252 Email : pkmseipiring@gmail.com

SURAT PERINGATAN
Nomor : 800/PKM.SP/III/2023/214

Surat Peringatan ini dibuat oleh UPT Puskesmas Sungai Piring dan ditujukan kepada :
Nama : Ns.Dona Trywahyuni,S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Panjang / 14 Mei 1996
Pendidikan : S I Keperawatan + Profesi
Jabatan : Perawat UGD UPT Puskesmas Sungai Piring

Surat Peringatan ini diterbitkan berdasarkan tindakan pelanggaran disiplin atas tata tertib yang
telah saudari Ns.Dona Trywahyuni,S.Kep lakukan. Saudari diketahui tidak masuk kerja tanpa
memberikan keterangan 12 hari berturut – turut dalam satu bulan sejak tanggal 17 April 2023 s.d
6 Mei 2023.

Berdasarkan peraturan yang berlaku di UPT Puskesmas Sungai Piring, ketidakhadiran tanpa
keterangan maksimal 3 (tiga) hari dalam satu bulan. Jika melebihi batas tersebut, namun masih
tidak ada kabar yang jelas, maka UPT Puskesmas Sungai Piring dapat mengeluarkan surat
Peringatan Pertama.

Oleh karena itu saudari Ns.Dona Trywahyuni,S.Kep akan mendapatkan sanksi berupa SP 1
yang berlaku sejak tanggal dikeluarkan surat ini, apabila saudari masih melakukan pelanggaran
kembali, maka UPT Puskesmas Sungai Piring akan memberikan sanksi yang lebih keras.

Demikian surat peringatan ini dibuat, untuk dijadikan acuan melakukan intropeksi, atas perhatian
saudari kami ucapkan terima kasih.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI PIRING

TANGGAL : 6 MEI 2023
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS
SUNGAI PIRING

Hj. NUR’AFNI, S.Tr.Keb

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19650915 198603 2005

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PIRING
KECAMATAN BATANG TUAKA
Jl. Kesehatan No. 01 Sungai Piring Kode Pos : 29252 Email : pkmseipiring@gmail.com

SURAT PERINGATAN KEDUA (SP 2)

Nomor : 800/PKM.SP/V/2023/225

Surat Peringatan ini dibuat oleh UPT Puskesmas Sungai Piring dan ditujukan kepada :
Nama : Ns.Dona Trywahyuni, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Panjang / 14 Mei 1996
Pendidikan : S I Keperawatan + Profesi
Jabatan : Perawat UGD UPT Puskesmas Sungai Piring

Sehubungan dengan Surat Peringatan Pertama (SP 1) yang sebelumnya disampaikan kepada
saudari Ns. Dona Trywahyuni, S.Kep UPT Puskesmas Sungai Piring kemudian memutuskan
untuk menindaklanjuti melalui Surat Peringatan Kedua (SP 2). Hal ini didasari saudari yang
tidak menunjukan sikap positif dan inisiatif sebagai respons atas SP 1 sebelumnya.

Dikeluarkannya SP 2 ini kemudian UPT Puskesmas Sungai Piring meminta kepada saudari untuk
menghadap kepala UPT Puskesmas Sungai Piring pada hari Senin tanggal 22 Mei 2023

Demikian surat peringatan ini dibuat, untuk dilaksanakan dan dipatuhi oleh Anda.
Kami ucapkan terima kasih.

DIKELUARKAN DI : SUNGAI PIRING

TANGGAL : 17 MEI 2023
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS
SUNGAI PIRING

Hj. NUR’AFNI, S.Tr.Keb

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19650915 198603 2005

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir