Tubel Ira Yuliana

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RAYA DALAM
Jl. Arteri Supadio Telp.(0561) 712050 Sungai Raya
KECAMATAN SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391
SURAT REKOMEDASI
NOMOR : 800 / / PUSK-SRD
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Supratman, SKM

Nip : 19710526 199303 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Raya Dalam
Alamat : Jl. Arteri Supadio Kabupaten Kubu Raya
Memberikan rekomendasi kepada yang tercantum dibawah ini :
Nama : Ira Yuliana,SKM

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Secapah, 16 Maret 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Sarjana Kesehatan Masyarakat
Alamat : Jl. Sungai Raya Dalam Komp Villa Losari
Asri No B9 Pontianak Tenggara
Pada Prisnsipnya pihak kami tidak keberatan memberikan rekomendasi untuk

mengikuti program Magister epidemiologi pada fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Diponegoro melalui sumber Dana DIPA Pusat Standarisasi,sertifikasi
dan pendidikan berkelanjutan (pustanserdik) SDM Kesehatan kementrian RI.
Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sungai Raya

Pada Tanggal : 21 Januari 2019
Kepala Puskesmas Sui Raya Dalam
Supratman, SKM
Nip. 19710526 199303 1 006
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800 / / PUSK-SRD
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Kalimantan Barat
Jalan Daeng Abdul Hadi No. 7 Pontianak
Jenis Yang Dikirm Banyaknya Keterangan
Usulan Peserta Tugas Belajar Strata-2 (dua) 3 ( Tiga ) Disampaikan dengan hormat,
Dalam Negeri Bagi Sumber Daya Manusia berkas untuk bahan sebagaimana
Kesehatan Tahun 2014 Sumber Dana DIPA mestinya.
PUSTANSERDIK Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya yang telah dinyatakan
lulus Seleksi Administrasi dan Seleksi
Akademik An.
1. NUHDI ARFARISY, ST
NIP. 19780522 200903 1 006
2. PEBRIANTO, SKM
NIP. 19850214 200502 1 002
3. WARY PURNAMA, S. Kep. Ns
NIP. 19790409 200604 1 010
Ketapang, 25 Agustus 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
dr. H. HERI YULISTIO, M. Kes

NIP. 19590711 198603 1 019
BIODATA PESERTA TUGAS BELAJAR
PROGRAM PENDIDIKAN : S1 S2 X S3
1. PROVINSI/UNIT UTAMA ASAL : KALIMANTAN BARAT
2. NAMA LENGKAP : Ira Yuliana, SKM
3. TEMPAT/TGL LAHIR : Kuala Secapah 16 Maret 1979
4. JENIS KELAMIN : Perempuan
5. ALAMAT SESUAI KTP : JL. Sungai Raya Dalam Komp Villa Losari
Asri NO B9 Pontianak Tenggara 78124
Pontianak,Kalimantan Barat
6. ALAMAT SEKARANG : JL. Sungai Raya Dalam Komp Villa Losari

Asri NO B9 Pontianak Tenggara 78124
Pontianak,Kalimantan Barat
7. NO.TELP/HP : 08115267979
8. ALAMAT EMAIL : namira79@ymail.com
9. NIP : 19790316 200401 2 001
10. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III.A
11. UNIT KERJA : Puskesmas Sungai Raya Dalam
12. NAMA ATASAN LANGSUNG : Supratman,SKM
13. NO HP ATASAN LANGSUNG : 081352552100
14. UNIVERSITAS/POLTEKKES : Universitas Diponegoro Semarang
15. JURUSAN/PEMINATAN : Magister Epidemiologi
16. KELAS : REGULER
17. NOMOR POKOK MAHASISWA :
18. SEMESTER : 1 (SATU)
Pas Foto
3x4
Ira Yuliana, SKM

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Supratman,SKM
NIP : 19710526 199303 1 006
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Raya Dalam
Dengan ini menyatakan setuju nama dibawah ini:
Nama : Ira Yuliana, SKM

NIP : 19790316 200401 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Mengikuti pendidikan Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Magister

Kesehatan Lingkungan
Peminatan : Epidemiologi
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Supratman, SKM
Nip. 19710526 199303 1 006
SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Surianto H.Maskur

Tempat / Tanggal Lahir : Nanga Boyan, 12 Juli 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Kontraktor
Alamat Tempat Tinggal : Jl.Sungai Raya Dalam Komp Villa Losari Asri No B9 Pontianak
Tenggara,78124 Pontianak, Kalbar
Dengan ini menyatakan setuju dan memberikan Izin kepada Istri saya yang tertera dibawah ini:

NIP : 19790316 2004 01 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Muda, III/a
Untuk mengikuti pendidikan Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Magister
Epidemiologi.
Demikian Surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Raya, 21 Januari 2019
Yang Memberikan Persetujuan
Surianto H.Maskur
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDUDUKI

JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL KHUSUS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NIP : 1790316 2004 01 2 001
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kubu Raya
Menyatakan bahwa, saat ini saya tidak sedang menduduki jabatan Struktural/Fungsional Khusus
di unit kerja dimana saya bekerja saat ini selaku PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar, dan apabila Pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Sungai Raya Dalam Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Kubu Raya
Supratman,SKM Ira Yuliana, SKM

NIP. 19710526 199303 1 006 NIP. 197903162004 01 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENJENJANGAN

NIP : 19790316 200401 2 001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang melaksanakan pendidikan dan
pelatihan penjenjangan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19710526 199303 1 006 NIP. 197903162004 01 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES PINDAH/ MUTASI KERJA

NIP : 19790316 200401 2 001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak dalam proses pindah/mutasi kerja.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Mengetahui:
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19710526 199303 1 006 NIP. 197903162004 01 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI
NIP : 19710526 199303 1 006
Pangkat/Golongan : Penata TK 1 / III D
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Staf saya :

NIP : 19790316 200401 2 001
setelah selesai mengikuti program pendidikan Magister Kesehatan Lingkungan di Universitas

Diponegoro akan ditempatkan dan ditugaskan kembali pada Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kabupaten Kubu Raya
Bidang studi/peminatan yang akan diambil relevan dengan rencana penugasan kembali.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Supratman, SKM
Nip. 19710526 199303 1 006
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH GAGAL DALAM TUGAS BELAJAR
NIP : 19710526 199303 1 006
Nama : Ira Yuliana,SKM

NIP : 19790316 200401 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan
Tidak pernah gagal dalam melaksanakan tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
kelalalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya.

Supratman, SKM
Nip. 19710526 199303 1 006
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN KEMBALI
Nama : Ira Yuliana SKM

NIP : 19790316 200401 2 001
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia kembali bertugas pada unit organisasi asal dalam rangka pendayagunaan tenaga
kesehatan sekurang-kurangnya 4 (Empat) tahun sejak lulus pendidikan.
2. Apabila saya melanggar pernyataan dimaksud maka saya wajib mengembalikan seluruh
biaya tugas belajar selama saya pendidikan ke Kas Negara.

Mengetahui:
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19710526 199303 1 006 NIP. 197903162004 01 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN PINDAH PROGRAM STUDI/PEMINATAN

DAN INSTITUSI PENDIDIKAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

NIP : 19790316 200401 2 001
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak akan pindah program
studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19710526 199303 1 006 NIP. 197903162004 01 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PEMERIKSAAN ATAU

SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
NIP : 19710526 199303 1 006

NIP : 19790316 200401 2 001
Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Supratman, SKM
Nip. 19710526 199303 1 006
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR
DI LUAR KOMPONEN DIPA PUSTANSERDIK SDM KESEHATAN

Tempat dan Tanggal lahir : Kuala Secapah 16 Maret 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda /III.a
Provinsi/Unit Utama Asal : Kalimantan Barat/Pemerintah Kab. Kubu Raya
Alamat : Jl. Sungai Raya Dalam Komp Villa Losari Asri B 9
Pontianak Tenggara,78124
Pontianak,Kalbar
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belajar di luar komponen
biaya yang dibayarkan dari DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes di Universitas Diponegoro Semarang Program Magister Epidemiologi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

Yang Menyatakan,
Ira Yuliana, SKM

NIP. 19790316 200401 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 78391
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENAATI KETENTUAN

PENYELENGGARAAN
TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN

NIP : 19790316 200401 2 001
Instansi Kerja : Pemerintah Kabupaten Kubu Raya
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia menaati seluruh peraturan/ketentuan dalam penyelenggaraan tugas belajar SDM

Kesehatan dan tidak akan pindah Universitas dan Peminatan.
2. Apabila saya melanggar peraturan/ketentuan dimaksud maka saya wajib mengembalikan
bantuan biaya tugas belajar sebesar 10 (sepuluh) kali dari jumlah biaya bantuan yang saya
terima.

Mengetahui:
Kabupaten Kubu Raya

NIP. 19710526 199303 1 006 NIP. 197903162004 01 2 001

Tubel Ira Yuliana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tubel Ira Yuliana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supratman, SKM

Memberikan rekomendasi kepada yang tercantum dibawah ini :

Nama : Ira Yuliana,SKM

Pada Prisnsipnya pihak kami tidak keberatan memberikan rekomendasi untuk

Dikeluarkan di : Sungai Raya

Kepala Puskesmas Sui Raya Dalam

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Jenis Yang Dikirm Banyaknya Keterangan

Ketapang, 25 Agustus 2014

dr. H. HERI YULISTIO, M. Kes

1. PROVINSI/UNIT UTAMA ASAL : KALIMANTAN BARAT

2. NAMA LENGKAP : Ira Yuliana, SKM

3. TEMPAT/TGL LAHIR : Kuala Secapah 16 Maret 1979

4. JENIS KELAMIN : Perempuan

6. ALAMAT SEKARANG : JL. Sungai Raya Dalam Komp Villa Losari

8. ALAMAT EMAIL : namira79@ymail.com

9. NIP : 19790316 200401 2 001

10. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III.A

11. UNIT KERJA : Puskesmas Sungai Raya Dalam

12. NAMA ATASAN LANGSUNG : Supratman,SKM

13. NO HP ATASAN LANGSUNG : 081352552100

14. UNIVERSITAS/POLTEKKES : Universitas Diponegoro Semarang

15. JURUSAN/PEMINATAN : Magister Epidemiologi

16. KELAS : REGULER

17. NOMOR POKOK MAHASISWA :

18. SEMESTER : 1 (SATU)

Ira Yuliana, SKM

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan setuju nama dibawah ini:

Nama : Ira Yuliana, SKM

Mengikuti pendidikan Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Magister

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Raya

Kepala Puskesmas Sui Raya Dalam

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Surianto H.Maskur

Nama : Ira Yuliana, SKM

Demikian Surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Raya, 21 Januari 2019

Yang Memberikan Persetujuan

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENDUDUKI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ira Yuliana, SKM

Sungai Raya, 21 Januari 2019

Supratman,SKM Ira Yuliana, SKM

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MELAKSANAKAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ira Yuliana, SKM

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Raya, 21 Januari 2019

Supratman,SKM Ira Yuliana, SKM

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES PINDAH/ MUTASI KERJA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ira Yuliana, SKM

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Sungai Raya, 21 Januari 2019

Supratman,SKM Ira Yuliana, SKM

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Staf saya :

Nama : Ira Yuliana, SKM

setelah selesai mengikuti program pendidikan Magister Kesehatan Lingkungan di Universitas