Kepada

Yth BupatiKubu Raya

Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas SumberDayaManusiaKabupatenKubu
Raya
Perihal : PermohonanPencantuman di -
Gelar
Sungai Raya

DenganHormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kubu Raya Nomor : 892 / 172 / BKD-E
tanggal 10 Mei 2011 tentang Pemberian Izin Belajar Kepada Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya Atas nama Ira Yuliana Saya
Melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan studi pada Universitas
Muhammadiyah Pontianak dengan gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM).

Nama : Ira Yuliana

Nip
Pangkat / GolonganRuang
Tempat/Tgl Lahir
Jabatan
Unit Organisasi
: 19790316 200401 2 001
: Penata Muda / III A
: Kuala Secapah, 16 Maret 1979
: Bidan Pelaksana Lanjutan
: Puskesmas Sungai Raya Dalam

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pencantuman gelar

Sarjana Kesehatan Masyarakat ( SKM ) bersama ini saya lampirkan persyaratan
yang ditentukan sebagai berikut :

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kubu Raya

2. Surat Keterangan Uraian Tugas
3. Surat Pernyataan Pertangungjawaban Peningkatan Pendidikan
4. Fotocopy Ijazah
5. FotocopyTranskrip Nilai
6. Fotocopy Surat IzinBelajar
7. Fotocopy SK CPNS
8. Fotocopy SK PNS
9. Fotocopy SK PangkatTerakhir
10. Fotocopy SK JabatanFungsional
11. Fotocopy SKP 2 Tahunterakhir
12. PAK Asli

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak
saya ucapkan terimakasih

Sungai Raya,21 Februari 2020

Hormat Saya

Ira Yuliana
NIP. 19790316 200401 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Adi Sucipto KM 15,2 DesaLimbung
SUNGAI RAYA
Kode Pos78391

SURAT REKOMENDASI
Nomor :800/ /Dinkes-A

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.MARIJAN,S.Pd.,M.Kes
Nip : 19610714 199003 1 007
Pangkat/Gol Ruang : PembinaTk I / IV B
Jabatan : KepalaDinasKesehatan

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada Aparatur Sipil Negara (ASN) tersebut dibawahini :

Nama : Ira Yuliana

Nip : 19790316 200401 2 001
Pangkat/Gol Ruang :Penata Muda / III A
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Agar yang bersangkutan diizinkan untuk menggunakan gelar akademik dalam ruang lingkup
tugas kedinasan yang diperolehdari :

Nama Universitas : Universitas Muhammadiyah Pontianak

Jenjang Pendidikan : S1
Jurusan : Epidemiologi
GelarAkademik : Sarjana Kesehatan Masyarakat

Demikian rekomendasi ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Raya,21 Februari 2020

KepalaDinasKesehatan
Kabupaten Kubu Raya

H.MARIJAN,S.Pd.,M.Kes
PembinaTk I/IV B
Nip. 19661020 19920803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Adi Sucipto KM 15,2 DesaLimbung
SUNGAI RAYA
Kode Pos78391

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENINGKATAN PENDIDIKAN
Nomor :800/ /Dinkes-A

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : H.MARIJAN,S.Pd.,M.Kes
Nip : 19610714 199003 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk I / IV B
Jabatan : KepalaDinasKesehatan

Dengan ini menerangkan bahwa Aparatur Sipil Negara (ASN) tersebut dibawah ini :

Nama :Ira Yuliana

Nip : 19790316 200401 2 001
Pangkat/Gol Ruang :Penata Muda / III A
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Telah mengikuti dan menyelesaikan Pendidikan S1 pada Universitas Muhammadiyah Pontianak

Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat sesuai dengan surat izin belajar Nomor :892 / 172 /
BKD-E tanggal 10 Mei 2011, sehingga dinyatakan bahwa ilmu yang diperoleh dapat di
pertanggungjawabkan untuk peningkatan kemampuan kerja serta dapat diterapkan dalam
pelaksanaan tugas yang bersangkutan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sungai Raya,21 Februari 2020

KepalaDinasKesehatan
KabupatenKubu Raya

H.MARIJAN,S.Pd.,M.Kes
Pembina Tk I/IV B
Nip. 19661020 19920803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Adi Sucipto KM 15,2 DesaLimbung
SUNGAI RAYA
Kode Pos78391

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/ /Dinkes-A

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : H.MARIJAN,S.Pd.,M.Kes
Nip : 19610714 199003 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk I / IV B
Jabatan : KepalaDinasKesehatan

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil Aparatur Sipil Negara di bawahini :

Nama :Ira Yuliana

Nip : 19790316 200401 2 001
Pangkat/Gol Ruang :Penata Muda / III A
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Telah memiliki ijazah yaitu S1 (SKM.) jurusan Epidemiologi pada Universitas Muhammadiyah
pontianak pada tanggal 04 April 2016 dengan Nomor Ijazah 4/92.09.131.0504.2019. Demikian
surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sungai Raya, 21 Februari 2020

KepalaDinasKesehatan
KabupatenKubu Raya

H.MARIJAN,S.Pd.,M.Kes
Pembina Tk I/IV B
Nip. 19661020 19920803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Adi Sucipto KM 15,2 DesaLimbung
SUNGAI RAYA
Kode Pos78391

URAIAN TUGAS

Nama : Ira Yuliana

Nip : 19790316 200401 2 001
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Tugas Pokok :
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2. Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologi,bermasalah dan kasus patologis
3. Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologik,bermasalah dan kasus
patologis.
4. Melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
5. Melakukan pengambilan darah vena
6. Melakukan pengambilan air ketuban.
7. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana meliputi pemeriksaan darah dan gol
darah
8. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis dan
bermasalah
9. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis dan bermasalah
10. Melakukan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis dan bermasalah
11. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis dan bermasalah
12. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi dan bermasalah
13. Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,klimakterium,bayi anak dan KB AKDR
14. Melakukan KIE pasien secara kelompok
15. Melakukan konseling pada pasien kasus fisiologis dan bermasalah
16. Melakukan rujukan pasien pada kasus fisiologis dan bermasalah

Mengetahui

KepalaDinasKesehatan
KabupatenKubu Raya

H.MARIJAN,S.Pd.,M.Kes
PembinaTk / IV B
Nip. 19661020 19920803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUNGGUR
Jl. Pak Berkat No 31Kecamatan Sungai KakapKabupatenKubu Raya
Kode Pos78381

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor :

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Yuliherowati,A.Md.Keb
NIP : 19640701 199003 2 015
Pangkat/Golongan : Pembina TK I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Raya Dalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Aparatur Sipil Negara :

Nama : Ira Yuliana
Nip : 19790316 200401 2 001
Pangkat/Gol Ruang :Penata Muda / III A
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : Puskesmas Sungai Raya Dalam

Yang bersangkutan mempunyai uraian tugas sebagai berikut :

 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologi,bermasalah dan kasus patologis
 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologik,bermasalah dan kasus
patologis.
 Melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
 Melakukan pengambilan darah vena
 Melakukan pengambilan air ketuban.
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana meliputi pemeriksaan darah dan gol
darah
 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis dan
bermasalah
 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis dan bermasalah
 Melakukan rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis dan bermasalah
 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis dan bermasalah
 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi dan bermasalah
 Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,klimakterium,bayi anak dan KB AKDR
 Melakukan KIE pasien secara kelompok
 Melakukan konseling pada pasien kasus fisiologis dan bermasalah
 Melakukan rujukan pasien pada kasus fisiologis dan bermasalah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Sungai Raya Dalam

Yuliherowati,A.Md.keb
Nip. 19640701 199003 2 015