Bukit Jaya, 15 November 2019

Kepada
Nomor : Yth:Bupati Lamandau
Sifat : Biasa Up.Kepala BKPSDM
Lampiran : 1 (satu) Berkas di –
Perihal : Permohonan Mutasi dari Puskesmas Nanga Bulik
Bukit Jaya Kab.Lamandau ke
Puskesmas Kasongan II Kab.Katingan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG
NIP : 19880115 201001 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I/ III b
Jabatan : Nutrisonis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Bukit Jaya
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat disetujui mutasi/pindah
dari Puskesmas Bukit Jaya Kab.Lamandau ke Puskesmas Kasongan II
Kab.Katingan,dengan alasan sebagai berikut :
1. Mengikuti keluarga (suami) yang bekerja di PT.Arjuna Kab.Katingan
2. Mengurus dan merawat orangtua sudah lansia dan sakit-sakitan
3. Ingin mencari suasana lingkungan kerja yang baru
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Nota Pertimbangan dari Bupati Katingan
2. Fotocopy sah SK CPNS
3. Fotocopy sah SK PNS
4. Fotocopy sah Kartu Pegawai Negeri Sipil
5. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
6. Fotocopy sah Ijazah terakhir
7. Surat persetujuan/rekomendasi dari Kepala Puskesmas Bukit Jaya
8. Surat persetujuan/rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
9. Fotocopy sah penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir
10. Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja
11. Surat keterangan tenaga pengganti
12. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang dalam
proses pengadilan
13. Surat keterangan bebas temuan
14. Daftar Riwayat Hidup
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Yang bermohon,

FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG

NIP.19880115 201001 2 005
 SURAT KETERANGAN TENAGA PENGGANTI
Nomor: 816/ /XI/PKM/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bukit Jaya :

Nama : dr.MUHAMMAD SAENI
NIP : 19791012 201412 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bukit Jaya
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lamandau
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : FYRIA CLASTARIANA JANUARTI SANGALANG,AMG
NIP : 19880115 201001 2 005
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Nutrisionil Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Bukit Jaya
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lamandau
Disetujui untuk pindah Unit Kerja dari Puskesmas Bukit Jaya Kabupaten Lamandau ke Puskesmas Kasongan II
Kabupaten Katingan dan sebagai pengganti yang bersangkutan adalah :
Nama : Andry Chlara Dewanti,AMd.Gz
NIP : 19940411 201903 2 027
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Bukit Jaya
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lamandau
Demikian surat pernyataan dibuat, dengan mengingat sumpah Jabatan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bukit Jaya, November 2019

Plt Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lamandau Kepala Puskesmas Bukit Jaya

FRIARAIYATINI,SKM,M.Kes dr.MUHAMMAD SAENI

NIP.19700430 199401 2 004 NIP.19791012 201412 1 001
 REKOMENDASI
Nomor : 825.9 / 350 / X / PKM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Bukit Jaya Kec.Bulik Timur Kab.Lamandau memberikan
Rekomendasi kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : FYRIA CLASTARIANA J.S,AMG
NIP : 19880115 201001 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III b
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Bukit Jaya
Intansi : Dinas Kesehatan Kab.Lamadau
Pada prinsipnya saya setuju dan mengabulkan untuk pindah tugas Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
menjadi Pegawai Negeri Sipil pada Puskesmas Kasongan II Kec.Katingan Hilir Kab.Katingan dalam Jabatan
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan.
Demikian rekomendasi ini disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan dan proses selanjutnya

Bukit Jaya, 25 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Bukit Jaya

dr.MUHAMMAD SAENI
NIP.197910122014121001