Jambi 20 November 2021

Hal :PermohonanAlih Jabatan Kepada

Jabatan Fungsional Yth. IbuKepalaDinasKesehatan Kota Jambi
di
Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ImildaUtamiDewi, SKM. MM

Nip : 19780925 200604 2 003
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Sanitarian Mahir di UPTD PuskesmasKoni
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD PuskesmasKoni
Alamat : Jl. KaptPattimuraLrg Rd. Hasan RT 47 Kel. KenaliBesar
Kec. Kota Baru Kota Jambi
HP/Email : 0811-7409379 /zahiranaila05@gmail.com

Denganinimengajukanpermohonanalih jabatan fungsional sanitarian ke jabatan fungsional

Administrator Kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan ibu bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

2. Foto Copy SK Jabatan Fungsional
3. Foto Copy SKP Tahun 2020
4. Foto Copy Ijazah Terakhir
5. Foto Copy Sertifikat Diklat Jabatan Fungsional Administrator Kesehatan

Demikianlahsuratpermohonan inisayasampaikan, Atas perhatian dan bantuan ibu saya ucapkan

terima kasih.

Hormatsaya,

ImildaUtamiDewi, SKM.MM
Nip. 19780925 200604 2 003
 Jambi 14 Maret 2022
Hal : Permohonan Pindah Kepada
Yth. Bapak Walikota Jambi
di-
Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imilda Utami Dewi, SKM. MM

Nip : 19780925 200604 2 003
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Pelaksana
Pendidikan Terakhir : Pasca Sarjana Universitas Jambi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawasari
Alamat : Jl. Kapt Pattimura Lrg Rd. Hasan RT 47 Kel. Kenali Besar
Kec. Kota Baru Kota Jambi
HP/Email : 0811-7409379 / zahiranaila05@gmail.com

Melalui surat ini, saya sampaikan kepada bapak, bahwa saya berniat untuk mengajukan permohonan
pindah dari instansi Dinas Kesehatan unit kerja Puskesmas Rawasari ke instansi Lain. Adapun alasan
yang bisa saya kemukakan adalah :

1. Karena saat ini saya bukan lagi sebagai tenaga fungsional kesehatan tetapi sebagai staf
pelaksana
2. Ingin bekerja di luar ingkungan Dinas Kesehatan.
3. Pendidikan Terakhir saya Magister Manajemen ( MM ) tidak bisa mendukung pekerjaan
saya di puskesmas.

Jika bapak berkenan saya bersedia ditempatkan di Kantor Camat ataupun Kantor Lurah
Pemekaran yang dekat dengan tempat tinggal saya. Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama
ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

2. Foto Copy SK Pemberhentian Dari Fungsional
3. Foto Copy Ijazah Terakhir

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya bapak berkenan
mengabulkannya. Atas perhatian dan kemurahan hati Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Imilda Utami Dewi, SKM.MM
Nip. 19780925 200604 2 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ImildaUtamiDewi, SKM. MM

Nip : 19780925 200604 2 003
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Sanitarian Mahir
Pendidikan Terakhir : Pasca Sarjana Universitas Jambi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawasari
Alamat : Jl. KaptPattimuraLrg Rd. Hasan RT 47 Kel. KenaliBesar
Kec. Kota Baru Kota Jambi
HP/Email : 0811-7409379 /zahiranaila05@gmail.com

Denganinimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengundurkan diri dari jabatan

fungsional tertentu sebagai sanitarian mahir. Hal ini dikarenakan

1. Pendidikan S1 dan S2 saya tidak linear dengan jabatan saya sebagai sanitarian.
2. Di Puskesmas Rawasari saya ditempatkan di bagian Administrasi sebagai staf Tata Usaha
dan tidak melaksankan tupoksi saya sebagai sanitarian,

Demikianlahsuratpernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Yang membuat pernyataan,

ImildaUtamiDewi, SKM.MM
Nip. 19780925 200604 2 003
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP.Sriwijaya No.84 Kel.Beliung Kec.Alam Barajo
Email : pkmrawasari1@gmail.com

Jambi, 5 Januari 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 Berkas Yth Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Perihal : Usulan Pengunduran Diri di
Dari Jabatan Sanitarian Mahir Jambi

Melalui surat ini disampaikan berkas usulan pengunduran diri dari Jabatan Fungsional
sanitarian Mahir atas nama Imilda Utami Dewi, SKM.MM. Adapun alasan dari pengunduran diri
tersebut adalah :

1. Menurut data Renbut Puskesmas Rawasari membutuhkan tenaga Administrasi.

2. Sesuai dengan SPMT tertanggal 3 Januari 2022 bahwa yang bersangkutan ditugaskan
sebagai staf Tata Usaha Puskesams Rawasari.
3. Yang bersangkutan tidak melaksanakan tugasnya sebagai sanitarian.

Sebagai bahan pertimbangan ibu bersama ini dilampirkan syarat-syarat sebagaimana terlampir:
Demikianlah surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas rawasari

dr. Juni Haryanto

Nip. 19730615 200212 1 005