Surat Keterangan Kapus

PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Jln.Aur Duri Raya No.1 Perumnas Aur Duri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Email : pkm.aurduri@gmail.com Kode Puskesmas P1571050203
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ / TU/PKM-AD/ 2020
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Wagiyah

Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Rd. H.Suhur RT 09 Kel. Penyengat Rendah

Kec. Telanaipura Kota Jambi
No. BPJS : 0000301096787
Fasyenkes : Puskesmas Aur Duri
Nama tersebut diatas adalah benar pasien tetap yang berobat di

Puskesmas Aur Duri. Dua minggu yang lalu pasien kembali datang untuk berobat
akan tetapi kartu BPJS pasien tersebut diketahui terblokir. Untuk itu mohon
kiranya bantuan bapak/ibu untuk mengaktifkan kembali kartu BPJS pasien
tersebut. Atas bantuan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : di Jambi
Pada Tanggal : 20 Juli 2020
Ka. Tata Usaha Puskesmas Aur Duri
Imilda Utami dewi, SKM

NIP: 19780925 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445 / / PKM-AD/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri, menerangkan
bahwa UPTD Puskesmas Aur Duri memiliki jumlah SDM 44 (empat) orang yang terdiri dari 2
(Dua) Pejabat Eselon IV, 1 (satu) administrasi dan Jabatan Fungsional tertentu sebanyak 41
(Empat Puluh Satu) orang. Yang mana berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja
puskesmas Aur Duri tahun 2019 sudah kelebihan tenaga bidan sebanyak 4 (empat) orang dan
perawat sebanyak 5 (orang), sebagaimana terlampir.
Untuk itu mohon kiranya tidak menambah tenaga dengan jenis ketenagaan tersebut di
UPTD Puskesmas Aur Duri,
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk diperoleh informasi dan datanya.
Jambi, 10 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri
Kota Jambi
dr. J U M H A R I
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
Jambi, Oktober 2019

Kepada Yth
Direktur Utama RSCM
di-
tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami sampaikan kepada Bapak , untuk kepentingan tertib administrasi
kepegawaian mohon bantuannya menandatangani dan membubuhkan cap basah pada surat
keterangan sebagai mana terlampir. Hal ini diperlukan untuk syarat pengajuan cuti alasan
penting an. Sustri Lusiana yang mendampingi dan merawat suaminya yang sakit di RSCM yang
bernama Daniel Ramon umur 45 Tahun.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kemurahan hati bapak kami
ucapkan terima kasih.
dr. Jumhari
NIP . 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /PKM-AD/03/2020
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ega Sastri
Tanggal lahir : 26 Juni 1999
Alamat : RT 19 Kel. Penyengat Rendah
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Selama masa obsevasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan “ SEHAT”
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jambi, April 2020
Mengetahui
an. Kepala Dinas Kesehatan Kota jambi

Kepala Bidang Pencegahan
Dokter Pemeriksa Dan Pengendalian Penyakit
dr. Jumhari Nur Indrayeti, SKM,M.Epid

Nip.19760604 201001 1 010 Nip. 19630528 198703 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /PKM-AD/03/2020

Nama : D Simorangkir
Tanggal lahir : 10 November 1983
Pekerjaan : Karyawan Swasta

mestinya.
Jambi, April 2020
Mengetahui

Nip.19760604 201001 1 010 Nip. 19630528 198703 2 002

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /PKM-AD/03/2020

Nama : Ramadhan
Tanggal lahir : 19 Desember 2000
Alamat : RT 25 No. 336 Kel. Penyengat Rendah
Pekerjaan : Mahasiswa

mestinya.
Jambi, Maret 2020
Mengetahui

Nip.19760604 201001 1 010 Nip. 19630528 198703 2 002

DINAS KESEHATAN
Jl. Aur Duri Raya No 1 Perumnas Aur Duri Telanaipura Kota Jambi
Email : pkm.aurduri@gmail.com kode Puskesmas P1571050203
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /PKM-AD/IX/2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Jumhari
Pangkat / Gol. : Penata TK I / III d
NIP : 19760604 201001 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri
Menerangkan bahwa :
Nama : drg. Afrini
NIP : 1969990422 200003 2 004
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Aur Duri
Nama tersebut diatas adalah staf Puskesmas Aur Duri dan akan mengikuti acara seminar PDGI di
Padang pada tanggal 7-8 Desember 2019. Saya Selaku Kepala Puskesmas pada prinsipnya menyetujui
kegiatan tersebut untuk peningkatan kompetensi.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 3 Desember 2019
dr. Jumhari
Nip.19760604 201001 1 010

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /PKM-AD/03/2020

Nama : Ega Sastri
Tanggal lahir : 26 Juni 1999
Pekerjaan : Ex. Pelajar

mestinya.
Jambi, April 2020
Mengetahui

Nip.19760604 201001 1 010 Nip. 19630528 198703 2 002

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /PKM-AD/03/2020

Nama : Anhar Mursalit
Tanggal lahir : 08 Pebruari 1987
Pekerjaan : Swasta

mestinya.
Jambi, April 2020
Mengetahui

Nip.19760604 201001 1 010 Nip. 19630528 198703 2 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU/PKM-AD

Lampiran :
Hal : Pengantar Usulan Insentif Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan
Covid-19 Pada UPTD Puskesmas Aur Duri Kota Jambi
Yth. Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran
Jakarta.
Bersama ini kami sampaikan Usulan Insentif Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan
Covid-19 di UPTD Puskesmas Aur Duri Bulan Mei 2020 sesuai berkas daftar terlampir.
1. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri Nomor : 068.1/SK/PKM-AD/2020
tentang Penetapan TIM Siaga Covid-19 Puskesmas Aur Duri dan lampiran usulan
penerima Insentif Tenaga Kesehatan Dalam Penanganan Covid-19 pada UPTD Puskesmas
Aur Duri Kota Jambi.
2. Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) Bulan Mei 2020
3. Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM)
4. SK TIM Verifikator Insentif Tenaga Kesehatan
5. Hasil Verifikasi Tim Verifikator
6. Surat Penyampaian Nomor Rekening
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Jambi, 02 Juni 2020

Kota Jambi
dr. J U M H A R I
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /TU/PKM-AD/X
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Jumhari
Pangkat / Gol. : Penata TK I / III d
NIP : 19760604 201001 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Fitriyani
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS di RSJ
Alamat : Perumnas Aur Duri Blok B RT 15 Kel. Penyengat Rendah
Telah selesai menjalankan isolasi mandiri selama 10 hari dari tanggal 3 Oktober s/d 12
Oktober 2020. Dan telah dilaksanakn pemeriksaan Rapid Test kedua pada tanggal 10 Oktober
2020 dengan hasil NON REAKTIF (Negatif).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jambi, 12 Oktober 2020

Kota Jambi
dr. J U M H A R I
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / / TU/PKM-AD

Lampiran :
Hal : Permohonan Bantuan Uji Swab Covid-19
dari UPTD Puskesmas Aur Duri Kota Jambi
Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Cq- Kabid P2M Dinas Kesehatan Kota Jambi
di
Jambi.
Dalam rangka mendukung pencegahan dan penanganan COVID-19 di Kota Jambi

khususnya di wilayah kerja Puskesmas Aur Duri, kami sangat membutuhkan pemeriksaan swab
untuk masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuannya untuk
melakukan uji swab kepada nama-nama yang terindikasi COVID-19 yang mana sebelumnya
sudah dilakukan Rapid Test dengan hasil Reaktif. Adapun nama-nama tersebut sebagaimana
terlampir.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama ibu kami ucapkan
terima kasih.

Kota Jambi
dr. J U M H A R I
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /TU/PKM-AD/X
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Fitriyani
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PNS di RSJ
Alamat : RT 03 Kel. Buluran Kenali Kec Telanaipura
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan uji Rapid Test pada tanggal 15 Oktober
2020, dengan hasil REAKTIF (Positif).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kota Jambi
dr. J U M H A R I
Nip. 19760604 201001 1 010
DAFTAR NAMA YANG MEMBUTUHKAN UJI SWAB
DARI UPTD PUSKESMAS AUR DURI
1. M. Arif herlambang Umur 19 Tahun 8 Bulan

2. Camilla Rahmi Umur 13 Tahun 6 Bulan
3. Rts. Fahriah Umur 62 Tahun
4. Moh. Rafif Rasydan Umur 4 Tahun 4 Bulan
5. Nafasha Aulia Umur 12 Bulan

Kota Jambi
dr. J U M H A R I
Nip. 19760604 201001 1 010

Surat Keterangan Kapus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Kapus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Wagiyah

Alamat : Jl. Rd. H.Suhur RT 09 Kel. Penyengat Rendah

Nama tersebut diatas adalah benar pasien tetap yang berobat di

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Imilda Utami dewi, SKM

Jambi, 10 Desember 2019

Jambi, Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jambi, April 2020

an. Kepala Dinas Kesehatan Kota jambi

dr. Jumhari Nur Indrayeti, SKM,M.Epid

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jambi, April 2020

an. Kepala Dinas Kesehatan Kota jambi

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jambi, Maret 2020

an. Kepala Dinas Kesehatan Kota jambi

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Nomor : 445 / /PKM-AD/IX/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jumhari

Pangkat / Gol. : Penata TK I / III d

NIP : 19760604 201001 1 010

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri

Nama : drg. Afrini

NIP : 1969990422 200003 2 004

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV c

Jabatan : Dokter Gigi Ahli Madya

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Aur Duri

Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri

Nip.19760604 201001 1 010

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jambi, April 2020

an. Kepala Dinas Kesehatan Kota jambi

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jambi, April 2020

an. Kepala Dinas Kesehatan Kota jambi

Nomor : 445 / / TU/PKM-AD

Yth. Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Jambi, 02 Juni 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jumhari

Pangkat / Gol. : Penata TK I / III d

NIP : 19760604 201001 1 010

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri

Nama : Ny. Fitriyani

Pekerjaan : PNS di RSJ

Alamat : Perumnas Aur Duri Blok B RT 15 Kel. Penyengat Rendah

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jambi, 12 Oktober 2020

Nomor : 445 / / TU/PKM-AD

Dalam rangka mendukung pencegahan dan penanganan COVID-19 di Kota Jambi