PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

PUSKESMAS AUR DURI
Jl. Aur Duri Raya No.1, Perumnas AurDuri, Telanaipura, Jambi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /TU/ PKM-AD

Yang bertanda tangan di bawah ini, bidan puskesmas Aur Duri, menerangkan bahwa :

Nama : Vera Susanti, Am.Kl

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. S. Parman Rt 10 Rw. 04 No 55 Kelurahan Buluran Kenali
Kec. Telanaipura Kota Jambi.

Menurut hasil pemeriksaan kami pada tanggal 7 september 20015, nama tersebut di atas kami
anjurkan untuk mengambil cuti melahirkan karena telah cukup masa kehamilannya 37 – 38 minggu.
Adapun cuti melahirkan mulai tanggal 17 Oktober 2015 s/d 09 Februari 2016.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang bersangkutan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Jambi, 07 September 2015

Ka. TU Puskesmas Aur Duri Bidan yang menerangkan

Imilda Utami Dewi, SKM Dewi Sartika,Am.keb

Nip. 19780925 200604 2 003 NIP. 19800106 200801 2 002
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI
PUSKESMAS AUR DURI
Jl. Aur Duri Raya No.1, Perumnas AurDuri, Telanaipura, Jambi

Nomor : 800 / / PKM-AD

Lampiran : lembar
Perihal : Pengantar Cuti Melahirkan
An. Novilia Dewi

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Cq. Sekretariat Dinas Kesehatan Kota Jambi
di -
Jambi

Bersama ini kami sampaikan usulan Permohonan Cuti Melahirkan

An. Novilia Dewi. dari Puskesmas Aur Duri Kota Jambi.
Demikianlah Surat Pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian dan
maklumnya diucapkan terima kasih.

Jambi, 17 Desember 2015

Kepala Puskesmas Aur Duri

dr. Jumhari
NIP: 19760604 201001 1 010
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
PEMERINTAH
DINAS KOTA
KESEHATAN JAMBI
KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI
PUSKESMAS AUR DURI
PUSKESMAS AUR DURI
Jl. Aur Duri Raya No.1, Perumnas AurDuri, Telanaipura, Jambi
Jl. Aur Duri Raya No.1, Perumnas AurDuri, Telanaipura, Jambi

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novilia Dewi.

NIP : 19791102 200501 2 008
Umur : 36 tahun
Jabatan : Bidan Pelaksana

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah Saya

menjalankan cuti melahirkan, saya akan melapor dan bekerja sebagaimana
biasanya di Puskesmas Aur Duri Kota Jambi.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Yang menyatakan

Novilia Dewi
NIP. 19791102 200501 2 008
 Jambi, 16 Desember 2015
Kepada Yth :
Bapak Kepala Puskesmas Aur Duri
Kota Jambi
Di –
Jambi

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Novilia Dewi
NIP : 19791102 200501 2 008
Jabatan : Bidan Pelaksana .

Bersama ini mengajukan permohonan cuti melahirkan anak ke 3

( Ke-tiga ) yang mana akan saya laksanakan terhitung mulai tanggal
19 Desember 2015 sampai dengan 19 Februari 2016.
Demikianlah permohonan cuti melahirkan ini saya sampaikan, atas
perhatian dan maklumnya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Novilia Dewi
NIP. 19791102 200501 2 008
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI
PUSKESMAS AUR DURI
Jl. Aur Duri Raya No.1, Perumnas AurDuri, Telanaipura, Jambi

Nomor : 800/ / PKM AD

Lampiran : - Kepada Yth :
Hal : Permohonan Cuti Melahirkan Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
An. Novilia Dewi Cq. Sekretariat Dinas Kesehatan
Kota Jambi
Di –
Jambi

Bersama ini kami kirimkan Surat Permohonan Cuti Melahirkan anak

ke 3 ( Ke-tiga ) An. Novilia Dewi Pegawai Puskesmas Aur Duri Kota Jambi
terhitung mulai tanggal 19 Desember 2015 sampai dengan 19 Februari 2016.
Pada prinsipnya kami menyetujui permohonan tersebut, dan selama
yang bersangkutan menjalankan cuti, tugasnya dilaksanakan oleh Sdri. Yenni
Rita NIP. 19720802 199402 2 002. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Cuti Melahirkan
2. Surat Keterangan dari Dokter
3. Foto Copy Surat Nikah
4. Surat Pernyataan bertugas kembali
5. Rekap Absen.
Demikianlah surat permohonan Cuti Melahirkan ini kami sampaikan,
atas perhatian dan pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Jambi, 16 Desember 2015

Kepala Puskesmas Aur Duri

dr. Jumhari
NIP. 19760604 201001 1 010
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI
PUSKESMAS AUR DURI
Jl. Aur Duri Raya No.1, Perumnas AurDuri, Telanaipura, Jambi

Nama : Novilia Dewi Rekapitulasi : Daftar Hadir Pegawai

NIP : 19791102 200501 2 008 Puskesmas Aur Duri
Pangkat/Gol : Pengatur / II c Bulan Desember 2014 s/d November 2015

NO Bulan Alpa Izin DL Kursus Cuti Saki CP TL Jml tdk Ket

t hadir
1 Desember - - - - - 2 - - 2
2 Januari - - - - - 2 - - 2
3 Februari - - - - - 17 - - 17
4 Maret - - - - - - - - 0
5 April - - - - - - - - 0
6 Mei - - - - - - - - 0
7 Juni - 1 - - - 2 - - 3
8 Juli - - - - - 7 - - 7
9 Agustus - 1 - - - 1 - - 2
10 Septembe - 2 - - - - - - 2
r
11 Oktober - 3 - - - 9 - - 12
12 November - 1 - - - 4 - 5
Jumlah 0 8 0 0 0 44 0 0 52

Jambi, Desember 2015

Kepala Puskesmas Aur Duri

dr. Jumhari
NIP. 19760604 201001 2 010