Format Surat Menyurat PKM AD

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS AUR DURI

NOMOR : / /PKM-AD/IX/2019
TANGGAL :
TENTANG : TIM PERENCANAAN TINGKAT
DURI KOTA JAMBI
Pembentukan Tim Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Aur Duri Kota

Jambi
Dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. ........................................
Untuk :
KESATU : ...........................................
KEDUA : ...........................................
KETIGA : ...........................................
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.
Ditetapkan di .................
Pada
tanggal .................
KEPALA UPTD PKM AUR DURI
KOTA JAMBI
dr.JUMHARI
19760604 201001 1 010
PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Jl. Aur Duri Raya No 1 Perumnas Aur Duri Telanaipura Kota Jambi
Email : pkm.aurduri@gmail.com kode Puskesmas P1571050203
KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Jambi, .................... 2019

Kepada
Yth ........................
di –
SURAT EDARAN
NOMOR: / /PKM-AD/IX/2019
TENTANG
............................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.....................................................................

KOTA JAMBI
dr.JUMHARI
19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
Jambi, ................... 2019

Kepada
Yth,………
di-
Nomor : / /PKM-AD/IX/2019
Sifat :
Lampiran :
Hal :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.....................................................................

KOTA JAMBI
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. Jumhari
b. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / Nip : ...........................................
b. Pangkat / Golongan : ...........................................
c. Jabatan : ...........................................
Maksud : ...........................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya.
Jambi, .................... 2019

KOTA JAMBI
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR:445/451/PKM-AD/XI/2019
Menindaklanjuti undangan Workshop dari Dinas Kesehatan Kota Jambi

dengan nomor 443 / 8530 / Dinkes 2019 tentang Tatalaksana Pneumonia Balita
dalam Rangka memperingati Hari Pneumonia sedunia ke XI , maka dengan ini
MEMERINTAHKAN :
N Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan Utusan
o
1. Dr.Yanti Supriyatna
Dokter Madya / IV a Dokter Umum Puskesmas Aur Duri
19801003 200907 2 001
2. Anisa, Amd. Keb PJ Program
Penata TK I / III d Puskesmas Aur Duri
19731009 199302 2 002 ISPA
3. Ida Royani - Kader Puskesmas Aur Duri
4. Yusniati - Kader Puskesmas Aur Duri
Kepada :
Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Workshop “Stop Pneumonia

Dengan Aksi Nyata Hitung Nafas”. Yang dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 November 2019
Tempat : Hotel Duta
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 18 November 2019
KOTA JAMBI
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN

REKOMENDASI BIDAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. Jumhari
b. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Memberikan Rekomendasi Kepada :

a. Nama : Pitria Ningsih,Am.Keb
b. NIP : 19790713 200903 2 007
c. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III a
d. Jabatan : Bidan Pelakana Lanjutan
e. Maksud : Kelengkapan syarat SIPB
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya
Jambi, 13 September 2019
KOTA JAMBI
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
NOTULEN RAPAT MINILOKAKARYA

Rapat : Minilokakarya Bulanan
Hari /Tanggal : Kamis / 12 September 2019
Jam : 11.00 s/d selesai
Pimpinan Rapat
Ketua : dr. Jumhari
Sekretaris : Atik Wulandari,SKM
Pencatat : Rahma Dwi Anti, Ak
Peserta rapat : Seluruh Staf Puskesmas Aur Duri
Kegiatan rapat :
1. Kata Pembukaan : Ka. Puskesmas Aur Duri

2. Pembahasan :
a. Sosialisasi Absensi SIAP ONLINE ( Sistem Informasi Absensi
Pegawai)
b. Sosialisasi SIKDA Generik
c. Pembahasan pencapaian program dan RPK bulanan
d. Pelepasan pegawai yang pindah tugas
3. Penutup dengan berfoto bersama
PIMPINAN RAPAT
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN

Menindaklanjuti undangan dari Dinas Kesehatan Kota Jambi dalam kegiatan

Program Prioritas Nasional (PPN) yaitu Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu
(AKI) , Angka Kematian Bayi (AKB) dan Stunting.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
N Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan Utusan

o
1 Imilda Utami Dewi,SKM Penata / III c Ka. TU Puskesmas Aur Duri
19780925 200604 2 003
2 Suryani,Amd.Keb Penata TK.I / III d Pj.Program Gizi Puskesmas Aur Duri
19690802 199103 2 010
3 Dewi Sartika,Str.Keb Penata Muda TK.I / III b Pj.Program Puskesmas Aur Duri
19800106 200801 2 002 Kesehatan Ibu
4 Anisa, Am.Keb Penata TK.I / III d Pj.Program Puskesmas Aur Duri
19731009 199302 2 002 Kesehatan Anak
Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Pertemuan Penguatan

Pelaksanaan Pelayanan Jaminan Persalinan (Jampersal) dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 16 September 2019
Tempat : Aula Kantor Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi
Surat perintah tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh

tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7
hari setelah tugas dilaksanakan.

Pada tanggal : 13 September 2019
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN


Program Prioritas Nasional (PPN) yaitu Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu
(AKI) , Angka Kematian Bayi (AKB) dan Stunting.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
N Nama Kader Posyandu N Nama Kader Posyandu
o o
1 Yenni Aur Duri 1 12 Rts. Fadila Melati 1
2 Erita Aur Duri 2 13 Sarifah Azizah Melati 2
3 Ida Royani Amanah 14 Surati Melati 3
4 Dewi Kurnia Kurnia 15 Ernawati Serunai 1
5 Elmiati Sekar Sejahtera 16 Mastura Serunai 2
6 Masriah Akasia 17 Khairiyah Anggrek 1
7 Nur’aini Pinang Masak 18 Nurhayati Anggrek 2
8 Umi Hani Seroja 19 Rostina Anggrek 3
9 Misnawati Dahlia 1 20 Herda Ningsih Anggrek 4
10 Murni Dahlia 2 21 Devi Anggrek 5
11 Susi Embar Sari Matahari 22 Ulia Anggrek 6
Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Pertemuan Penguatan

Pelaksanaan Pelayanan Jaminan Persalinan (Jampersal) dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tempat : Aula Kantor Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi
Surat perintah tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7
hari setelah tugas dilaksanakan.
Pada tanggal : 13 September 2019
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
`SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 445/389/PKM-AD/IX/2019

Pertemuan Orientasi Aplikasi MDN.
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Dewi Sartika,Str.Keb
Nip : 19800106 200801 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Pj.Program Kesehatan Ibu
Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Pertemuan Orientasi Aplikasi

MDN.
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kota Jambi

Pada tanggal : 23September 2019
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
Jambi, 18 November 2019

Kepada
Nomor : 445/452/ PKM-AD/IX/2019 Yth. Bapak / Ibu
Sifat : Biasa ___________________
Lampiran : 1 Lembar di –
Hal : Undangan
Jambi
Melalui surat ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu, sehubungan

dengan Persiapan Verifikasi Kelurahan ODF, maka dengan ini kami mengundang
bapak / Ibu pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 November 2019
Pukul : 09.00 wib s.d selesai
Tempat : Rumah Bapak Tamrin/Holijah
Alamat : RT.04 Kel. Teluk Kenali
Acara : Persiapan untuk Verifikasi Kelurahan ODF
Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami

ucapkan terima kasih.
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat :
…………………………………………………………………………………………..
Hari/Tanggal :
…………………………………………………………………………………………..
Waktu Panggilan :
…………………………………………………………………………………………..
Waktu rapat :
…………………………………………………………………………………………..
Acara : 1.
……………………………………………………………………………………….
2.
……………………………………………………………………………
…………..
3. dan seterusnya
4. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta rapat : 1.
………………………………………………………………………………………...
2.
………………………………………………………………………………………...
3. dan seterusnya
4. Penutup
Kegiatan Rapat :
1. Kata Pembukaan ;
2. Pembahasan :
PIMPINAN RAPAT
( )
Nip
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari :……………………………………….
Tanggal : ………………………………………
Waktu : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
Acara : ……………………………………….
JABATAN /
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
PANGKAT
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Jambi, ………………………2019
Mengetahui
( )

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 445/458/PKM-AD/XI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Aur Duri,
menerangkan bahwa :
Nama : Riyani Puspita Sari

Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln.Slamet Riyadi Lorong Cendana rt.03 Kel.Danau
Sipin
Kec. Telanai Pura Kota Jambi
Menurut hasil pemeriksaan kami pada tanggal 21 November 2019, nama tersebut
di nyatakan dalam kondisi ”Tidak Hamil” dengan hasil pemeriksaan Plano Test
Negatif,untuk keperluan kelengkapan berkas tes CPNS.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dokter yang menerangkan
dr.Farina Septiana

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 445/462/PKM-AD/XI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Aur Duri,
menerangkan bahwa :
Nama : Ayu Lestari

Umur : 16 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perumnas Aur Duri Blok C Kel.Penyengat Rendah
Kec. Telanai Pura Kota Jambi
Menurut hasil pemeriksaan kami pada tanggal 25 November 2019, nama tersebut
di nyatakan dalam kondisi ”Hamil” dengan hasil pemeriksaan Plano Test
Positif,untuk keperluan kelengkapan berkas Nikah.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bidan Koordinator
Dewi Sartika,Am.Keb
Nip.19800106 200801 2 002

Format Surat Menyurat PKM AD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Surat Menyurat PKM AD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS AUR DURI

Pembentukan Tim Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Aur Duri Kota

Dengan ini menginstruksikan :

KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

Jambi, .................... 2019

KEPALA UPTD PKM AUR DURI

Jambi, ................... 2019

KEPALA UPTD PKM AUR DURI

KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

b. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

Jambi, .................... 2019

SURAT PERINTAH TUGAS

Menindaklanjuti undangan Workshop dari Dinas Kesehatan Kota Jambi

Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Workshop “Stop Pneumonia

KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

NOTULEN RAPAT MINILOKAKARYA

Rapat : Minilokakarya Bulanan

Hari /Tanggal : Kamis / 12 September 2019

Jam : 11.00 s/d selesai

Ketua : dr. Jumhari

Sekretaris : Atik Wulandari,SKM

Pencatat : Rahma Dwi Anti, Ak

Peserta rapat : Seluruh Staf Puskesmas Aur Duri

1. Kata Pembukaan : Ka. Puskesmas Aur Duri

SURAT PERINTAH TUGAS

Menindaklanjuti undangan dari Dinas Kesehatan Kota Jambi dalam kegiatan

N Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan Utusan

Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Pertemuan Penguatan

Tanggal : 16 September 2019

Tempat : Aula Kantor Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi

Surat perintah tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan dapat dipergunakan

SURAT PERINTAH TUGAS

Menindaklanjuti undangan dari Dinas Kesehatan Kota Jambi dalam kegiatan

Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Pertemuan Penguatan

`SURAT PERINTAH TUGAS

Menindaklanjuti undangan dari Dinas Kesehatan Kota Jambi dalam kegiatan

Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta Pertemuan Orientasi Aplikasi

Tanggal : 24 September 2019

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kota Jambi

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan dapat dipergunakan

Jambi, 18 November 2019

Melalui surat ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu, sehubungan

Demikianlah surat undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami

KEPALA UPTD PKM AUR DURI

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Nama : Riyani Puspita Sari

Jambi, 21 November 2019

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Nama : Ayu Lestari

Jambi, 25 November 2019

Anda mungkin juga menyukai