Teguran Suryani

PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Jl. Aur Duri Raya No 1 Perumnas Aur Duri Kec.Telanaipura
Email : pkm.aurduri@gmail.com kode Puskesmas P1571050203
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /TU/PKM-AD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jumhari
NIP : 19760604 201001 1 010
Jabatan : Dokter Puskesmas Aur Duri
Menerangkan Bahwa :
Nama : Amalia Fildzah Gashani
Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 01 Desember 2000
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Perumnas Aur Duri Blok B No. 376 RT 14 Kel Penyengat Rendah kec.
Telanaipura Kota Jambi
Bahwa dari pemeriksaan Rapid Test yang dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2020 dinyatakan
hasilnya Non Reaktif (Negatif)
Demikian surat keterangan ini di buat dengan kondisi yang sebenarnya, untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya, sejak tanggal pemeriksaan.
Jambi, 22 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa
Kota Jambi
dr. Jumhari
NIP : 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR: / /PKM-AD/IX/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. Jumhari
b. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / Nip : ...........................................
b. Pangkat / Golongan : ...........................................
c. Jabatan : ...........................................
Maksud : ...........................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jambi, .................... 2019

KEPALA UPTD PKM AUR DURI
KOTA JAMBI
dr.JUMHARI
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

NOMOR: / PKM AD/ / 2018.
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS AUR DURI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Menimbang a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit pelayanan

publik di Puskesmas Aur Duri yang transparan dan akuntabel serta
efektif dan efisien, perlu disusun penetapan indikator prioritas
monitoring dan penilaian kinerja.
b. bahwa berdasarkan perti mbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaannya dapat berdayaguna dan berhasilguna, perlu
menetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Aur Duri.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor.36 Tahun2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Walikota Jambi Nomor 32 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Teknis Daerah Puskesmas Kota Jambi;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 Tentang
Standar Pelayanan Minimal
MEMUTUSKAN..............
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI TENTANG PENETAPAN

INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA UPTD
PUSKESMAS AUR DURI
DINAS KESEHATAN
KESATU : Penetapan indicator prioritas monitoring dan penilaian kinerja dilaksanakan

IndikatorKinerja.
KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat
Kekurangan dan/atau kekeliruan dalam surat Keputusan
Ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jambi
Padatanggal : Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Jumhari
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445 / /TU/PKM-AD
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : dr. Jumhari

Nip : 19760604 201001 1 010
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri
Memberikan Tugas Kepada :
1. Nama : Imilda Utami Dewi, SKM

Nip : 19780925 200604 2 003
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Aur Duri
2. Nama : Teti Heryati

Nip : 19831230 200804 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Anggota TIM Mutu Puskesmas Aur Duri
Untuk menjadi Peserta pada Workshop Pemahaman Standar Akreditasi yang dilaksanakan pada
tanggal 26 dan 27 Oktober 2020 di Abadi Hotel & Convention Center Jl. Gatot Subroto No.92-98 Jambi.
Demikianlah surat tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab
Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 24 Oktober 2020
Kepala Puskesmas Aur Duri
dr.Jumhari
Nip. 19760604 201001 1 010
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445 / /PKM-AD/2020
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Membaca : 1. Menerima laporan dari Kepala Tata Usaha tentang pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh Sdr Suryani, Amd.Keb NIP. 19690802 199103 2 010
2. Hasil pemeriksaan tanggal 27 Oktober 2020
Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. Suryani, Amd.Keb telah
melakukan perbuatan berupa melakukan perjalanan keluar kota tanpa seizin
atasan dan hal ini dilakukan saat jadwal Work From Home (WFH) pada
tanggal 24 Oktober 2020
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 3
angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
c. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf
b,dan huruf c perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman
Disiplin Teguran Lisan..
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1999 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 1822);
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43
Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3890);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan
kepada : N a m a:
NIP : Suryani, Amd.Keb

Pangkat/Gol. : 19690802 199103 2 010
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Aur Duri
DINAS KESEHATAN
Karena yang bersangkutan pada tangagl 24 Oktober 2020 telah melakukan

perbuatan yang melanggar ketentuan pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : di Jambi
Tanggal : 27 Oktober 2020
Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri
dr. Jumhari
Nip. 19760604 201001 1 010
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota jambi
2. Kepala BPKPSDM Kota Jambi
3. Inspektorat Kota Jambi
4. Arsip
5 Kepada yang bersangkutan.
DINAS KESEHATAN
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini senin, tanggal 06 bulan Oktober tahun 2020 saya :
Nama : dr. Jumhari

Nip : 19760604 201001 1 010
Pangkat / Gol : Penata TK I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Aur Duri
Unit Kerja : Puskesmas Aur Duri
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya, telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Anisah, Amd.Keb

Nip : 19731009 199302 2 002
Pangkat : Penata TK I / III d
Unit kerja : UPTD Puskesmas Aur Duri
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal 3 angka 11
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
1. Pertanyaan : Apakah benar saudara melakukan perjalanan ke luar Kota pada tanggal 03 Oktober
2020 ?
Jawaban : Iya Benar
2. Pernyataan : Apakah saudara berangkat atas seizin atasan saudara ?

Jawaban : Tidak, karena saya sudah meminta izin tapi atasan tidak memberi izin
3. Pertanyaan : Apakah saudara tahu kalo saudara melakukan perjalanan keluar daerah tanpa seizin
atasan dikenakan PP 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai ?
Jawaban : Iya tahu, akan tetapi saya harus berangkat karena ada urusan yang harus saya
selesaikan.
Yang di periksa Pemeriksa
Anisah, Amd.Keb dr. Jumhari

Nip. 19731009 199302 2 002 Nip. 19760604 2010 01 1 010
DINAS KESEHATAN
ANAK LAMPIRAN I-a PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010
RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 445/ / TU / PKM-AD
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :

Nama : Anisah, Amd.Keb
Nip : 19731009 199302 2 002
Pangkat : Penata TK I / III d
Unit kerja : UPTD Puskesmas Aur Duri
Untuk Menghadap Kepada
Nama : dr. Jumhari

Nip : 19760604 201001 1 010
Pangkat / Gol : Penata TK I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Aur Duri
Unit Kerja : Puskesmas Aur Duri
Pada
Hari : Selasa
Tanggal : 6 Oktober 2020
Jam : 9.00 Wib
Tempat : Puskesmas Aur Duri
Untuk diperiksa / dimintai Keterangan sehubungan dengan dugaan Pelanggaran Disiplin Pegawai
khusunya dalam mematuhi jam kerja. Perbuatan tersebut melanggar ketentuan pasal 8 Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
2. Demikianlah Untuk dilaksanakan

Kepala Pusksmas Aur Duri
dr. Jumhari
Nip. 19760604 2010 01 1 010
Tembusan Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi

2. Kepala Inspektorat Kota Jambi
3. Kepala BPKPSDM Kota Jambi
4. Arsip
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / /TU/PKM-AD
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : dr. Jumhari

Nip : 19760604 201001 1 010
Pangkat / Golongan : Penata TK I/ III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa di puskesmas Aur Duri tidak memiliki
ketersediaan ruang khusus yang bisa di manfaatkan sebagai ruang isolasi. Hal ini dikarenakan
keterbatasan sarana dan prasarana di UPTD Puskesmas Aur Duri.
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sesuai peruntukannnya.

Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri
dr.Jumhari
Nip. 19760604 201001 1 010

Teguran Suryani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Teguran Suryani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jambi, 22 Oktober 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

b. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jambi, .................... 2019

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

PUSKESMAS AUR DURI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

Menimbang a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit pelayanan

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor.36 Tahun2009 tentang Kesehatan;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI TENTANG PENETAPAN

KESATU : Penetapan indicator prioritas monitoring dan penilaian kinerja dilaksanakan

Kekurangan dan/atau kekeliruan dalam surat Keputusan

Ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jumhari

Memberikan Tugas Kepada :

1. Nama : Imilda Utami Dewi, SKM

2. Nama : Teti Heryati

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

2. Hasil pemeriksaan tanggal 27 Oktober 2020

NIP : Suryani, Amd.Keb

Karena yang bersangkutan pada tangagl 24 Oktober 2020 telah melakukan

Kepala UPTD Puskesmas Aur Duri

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nama : dr. Jumhari

Nama : Anisah, Amd.Keb

2. Pernyataan : Apakah saudara berangkat atas seizin atasan saudara ?

Yang di periksa Pemeriksa

Anisah, Amd.Keb dr. Jumhari

ANAK LAMPIRAN I-a PERATURAN KEPALA BADAN

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :

Nama : dr. Jumhari

2. Demikianlah Untuk dilaksanakan

Jambi, 05 Oktober 2020

Tembusan Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jumhari

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sesuai peruntukannnya.

Jambi, 10 Oktober 2020

Anda mungkin juga menyukai