KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAMBI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 KOTA JAMBI
Jl. Lingkar Barat II Kel. Bagan Pete Kec. Alam Barajo Kota Jambi 36129 Telp. 085100004531
NSM : 121115710005 NPSN : 10508345

FORMULIR PERMINTAAN AKUN OPERATOR SATKER

Nama : N U R H I K M A H

NIP 1 : 9 6 4 0 5 2 0 1 9 8 7 0 3 2 0 0 1
Pangkat/Golongan P : E N A T A M U D A T K . I
Jabatan P : E L A K S A N A A D M I N I S T
R A S I U M U M
Kementerian/Lembaga : M T s N E G E R I 5 K O T A
J A M B I
Kode/Nama Satker : 6 0 3 5 5 7

KPPN Mitra Kerja J A M B I

:
Nomor Telepon 0 8 1 3 7 3 1 6 7 1 1 4
:
Alamat E-mail Aktif : l i z a m e i l o n o v r i a n i @
g m a i l . c o m

Dengan menandatangani formulir isian ini, berarti saya telah memahami dan akan mematuhi
peraturan-peraturan yang berlaku.

Mengetahui Jambi, Juli 2020

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Jambi Pemohon,

Drs. H. Rusli, M.H.I Nurhikmah

NIP. 196304031994011001 NIP. 196405201987032001

FORMULIR PENDAFTARAN ADMIN SATKER

Nama : NURHIKMAH
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAMBI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 KOTA JAMBI
Jl. Lingkar Barat II Kel. Bagan Pete Kec. Alam Barajo Kota Jambi 36129 Telp. 085100004531
NSM : 121115710005 NPSN : 10508345

NIP : 196405201987032001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I (III/b)
Jabatan : Pelaksana Administrasi Umum
Kementerian/Lembaga : MTs Negeri 5 Kota Jambi
Kode/Nama Satker : 603557/ MTsN 5 KOTA JAMBI
KPPN Mitra Kerja : Jambi
Nomor Telepon : 0813-7316-7114
Alamat e-mail : mtsnegeri5.kotajambi@gmail.com

Dengan menandatangani formulir isian ini, berarti saya telah memahami dan akan
mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku.

Mengetahui Jambi, 07 Januari 2020

Pemohon,
Kota Jambi

Nurhikmah
NIP. 196304031994011001 NIP. 196405201987032001

Kepala Kantor

Drs. Rusli, M.HI