PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN TOILI I
KECAMATAN MOILONG
Jl. Flamboyan No. 01 Desa Slametharjo Email : puskesmastoili.01@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / Pusk Tli-I/2019

Sehubungan dengan surat Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Banggai Nomor : 800 / 463 / BKPSDM tanggal 01 April 2019 perihal Pelaksanaan Diklat
Prajabatan CPNS Gol. II dan Gol. III Tahun 2019. Maka dengan ini merekomendasi kepada :

Nama : JUNIATI, A.Md.Kep

Nip : 19890603 201903 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Terampil
Alamat : Desa Margakencana, Kec.Toili Kab. Banggai

Untuk mengikuti Diklat Prajabatan CPNS Golongan II di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Banggai Tahun 2019 dengan menerapkan bahwa yang bersangkutan:

1. Benar-benar Calon Pegawai Negeri Sipil yang bertugas di UPTD Kesehatan Toili I Kec. Moilong
Kab. Banggai;
2. Tidak dalam masalah yang dapat merugikan orang lain;
3. Tidak perna menunjukan sikap dan perilaku yang bertentangan dengan aturan disiplin Pegawai
Negeri Sipil;
4. Yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas sehingga dapat lebih berkonsentrasi untuk
mengikuti Diklat Prajabatan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Slametharjo,19 Agustus 2019

Kepala UPTD Kesehatan Toili I

drg. SRI UMIYATI

NIP : 19670222 200012 2 002

drg. SRI UMIYATI

NIP : 19670222 200012 2 002

 BIODATA
PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERJABATAN
CPNS FORMASI UMUM KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 2019

1. NAMA LENGKAP : JUNIATI, A.Md.Kep

2. NIP : 198906003 201903 2 001

3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Demak, 03 Juni 1989

4. PANGKAT, GOLONGAN/RUANG : Pengatur II/c

5. JABATAN : Perawat Pelaksana

6. INSTANSI : UPTD KESEHATAN TOILI I

7. STATUS KELUARGA : KAWIN

8. PENDIDIKAN TERAKHIR/ JURUAN : D-III keperawatan Tahun 2011

9. ALAMAT LENGKAP :

- Kantor : Jl. Flamboyan No. 01 Desa Slametharjo Kec. Moilong Kab.

Banggai Sulawesi Tengah

- Rumah : DS. Margakencana Kec. Toili Kab. Banggai Sulawesi

Tengah

10. NOMOR HP/WA : 0853 9995 3519

11. AGAMA : Islam

12. HOBY : Membaca

TOILI, 19 AGUSTUS 2019

PESERTA

JUNIATI, A.Md.Kep
 Formulir I : Surat Pernyataan
Kesediaan Mematuhi
Ketentun yang berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan II pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Banggai Angkatan IV Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :. JUNIATI, A.Md.Kep

NIP :. 19890603 201903 2 001
Instansi :. UPTD Kesehatan Toili I
Jabatan :. Perawat Terampil

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat
Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Toili, 19 Agustus 2019

Yang Menyatakan

JUNIATI, A.Md.Kep