PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jalan Jend. Sudirman Km 3 Muara Bulian, Kode Pos : 36613
Email : pukesmasmuarabulian1@gmail.com

SURAT PERMOHONAN IMB

Nomor : 445/ /PKM-MB/X/2019 Kepada Yth,

Perihal : Permohonan IMB Kepala Dinas PUPR Kabupaten Batang Hari
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Fungsi/jenis bangunan : Fasilitas Pelayanan Kesehatan

2. Nama : dr. A. Taqwin
3. Alamat : Talang Inuman Kelurahan Teratai
4. No. HP : 08117447001
5. Email : pukesmasmuarabulian1@gmail.com
6. No. KTP : 1571070902850021
7. Jabatan Dalam Perusahaan : Kepala Puskesmas Muara Bulian
8. Alamat Perusahaan : Jalan Jenderal Sudirman Km 3 Muara Bulian

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) termasuk

persyaratan pendukungnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat
permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak/Ibu Kepala Dinas PUPR Kabupaten
Batang Hari, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr. A. Taqwin
Nip. 198502092014071001