Formulir 2 : Surat pernyataan Kesediaan

Mematuhi Ketentuan yang Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
pada Pemerintah Kabupaten Bangka Selatan Angkatan V (lima) Tahun 2019, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ANDIKA SUSENO, A.Md PKB.

NIP : 19930905 201902 1 002
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perhubungan
Jabatan : Penguji Kendaraan Bermotor

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Toboali, 22 Juli 2019

Yang Menyatakan

ANDIKA SUSENO, A.Md PKB.

NIP. 19930905 201902 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : FIRLENDRA, S.A.P

NIP : 19841115 200604 1 002
Jabatan : Kepala UPT. Pengelolaan Prasarana Teknis Perhubungan
Organisasi Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum, dan Penataan Ruang, Perhubungan
Kabupaten Bangka Selatan
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku MENTOR, dengan tugas
sebagaimana terlampir dalam Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar (LATSAR) CPNS Golongan II dan III Kabupaten Bangka Selatan Tahun 2019, untuk :

Nama : ANDIKA SUSENO, A.Md PKB.

NIP : 19930905 201902 1 002
Jabatan : Penguji Kendaraan Bermotor
Organisasi Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perhubungan
Kabupaten Bangka Selatan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Toboali, 22 Juli 2019

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas PUPRHUB Yang Menyatakan,
Kabupaten Bangka Selatan

ACHMAD ANSYORI, SH, M.Si. FIRLENDRA, S.A.P

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19841115 200604 1 002
NIP. 19690126 199503 1 004
 URAIAN TUGAS MENTOR
(Sesuai Pedoman LATSAR CPNS Golongan II dan III)

1. Bertindak sebagai Pembimbing peserta LATSAR CPNS Golongan II dan III dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan LATSAR tersebut berlangsung di Organisasi Perangkat

Daerah peserta;

2. Bertindak sebagai Pengawas peserta LATSAR CPNS Golongan II dan III dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan LATSAR tersebut berlangsung di Organisasi Perangkat

Daerah peserta;

3. Memberikan pesetujuan, fasilitas dan dukungan kepada peserta LATSAR CPNS Golongan II

dan III dalam perancangan dan penerapan proyek perubahan selama LATSAR berlangsung.

4. Menghadiri seminar atau kegiatan lain dan/atau bersedia sebagai narasumber berkenaan

dengan proses pembelajaran peserta LATSAR CPNS Golongan II dan III.

5. Membantu peserta LATSAR CPNS Golongan II dan III dalam penyelesaian hubungan kerja

dengan pihak lain serta membantu menjelaskan kepada pihak lain apabila diperlukan selama

pelaksanaan pembelajaran berlangsung.