Surat No. B-1992/Bdl.11/1/KU.02.

1//09/2019
Tanggal 3 September 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Buniamin, S. Pd, M.Si
NIP : 196912311996031004
Jabatan : Kepala Madrasah
Instansi : MAN Kota Kupang
Mentor dari Peserta Pelatihan Dasar:
Nama : Nining Faitullah, S.Pd
Angkatan : IV (Empat)

Menyatakan tidak dapat hadir di Balai Diklat Keagamaan Denpasar pada Kegiatan
Seminar Rancangan Aktualisasi dikarenakan ketidaktersediaan anggaran untuk
transportasi dan akomodasi mentor peserta Latsar CPNS.

Dan dengan ini menyatakan bersedia memberikan persetujuan/dukungan rancangan

aktualisasi peserta Latsar dan akan mengikuti seminar rancangan melalui video call serta
mengisi lembar penilaian mentor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Kupang, 05 -09-2019

Yang menyatakan

materai

BUNIAMIN, S.Pd, M.Si

 Surat No. B-1992/Bdl.11/1/KU.02.1//09/2019
Tanggal 3 September 2019

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA

DALAM MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Peserta : Nining Faitullah

Instansi : Kemenag Kota Kupang
Jabatan : Guru
Tempat Aktualisasi : MAN Kota Kupang
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut:

Sangat Mampu / Mampu / Kurang Mampu / Tidak Mampu*

Membuat rancangan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Kota Kupang, 06 September 2019

Mentor

Buniamin, S.Pd, M.Si