PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 PENAWARTAMA
Alamat : Jalan Jambu II, Kampung Sidomakmur, Kec. Penawartama, Kab. Tulang Bawang

No. : 422/004/II.5-SMPN3PTAMA/TB/IX/2019
Lampiran :-
Hal : Permohonan Mendapat SK Kepala Dinas Pendidikan
Kepada Yth
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tulang
bawang
Di _
Menggala
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peraturan pemerintah No. 1 Tahun 2019 tentang petunjuk teknis pengelolaan NUPTK dan
pemenuhan persyaratan peserta program Pendidikan Profesi Guru (PPG) dalam jabatan bagi guru tahun 2019.
Bagi guru Non PNS harus memiliki atau melampirkan SK pengangkatan dari kepala Dinas Pendidikan Setempat,

Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMADI, S.Pd.
NIP : 19660727 199802 1 002
Pangkat / golongan : PEMBINA Tk. I ( IV / b)
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SMP NEGERI 3 PENAWARTAMA
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan SK pengangkatan dari kepala dinas Pendidikan Kabupaten Tulang
Bawang untuk guru kami :
Nama : PURWOKO
Tempat / tanggal lahir : Trijaya / 05 Mei 1987
Jabatan : Guru Mata pelajaran PPKn
Pendidikan terakhir : S – 1 ( PPKn)
Masa kerja : 10 tahun 2 bulan
Unit kerja : SMP NEGERI 3 PENAWARTAMA

Demikian permohonan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penawartama, 12 September 2019
Kepala SMP Negeri 3 Penawartama

JUMADI
19660727 199802 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : PURWOKO

NIK : 1805130505870013

Tempat/ tanggal lahir : Tri jaya / 05 Mei 1987

Unit Kerja : SMP Negeri 3 Penawartama

Alamat Unit Kerja : Jalan. Jambu II, Kampung Sidomakmur Kec. Penawartama, Kab. Tulang Bawang

Seiring dengan pengajuan / permohonan SK Kepala Dinas Kabupaten Tulang Bawang, maka dengan ini saya
menyatakan bahwa :

1. SK tersebut hanya dipergunakan untuk keperluan pemberkasan PPG dalam jabatan

2. Tidak menuntut untuk digaji baik dari dana BOS atau dana APBD
3. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi PNS

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Penawartama, 12 September 2019

Yang membuat pernyataan

PURWOKO