DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BANDUNG
PKBM CIPTA MANDIRI
JL RAYA PINTU KM 42 KP SUKAMENAK DS/KEC PANGALENGAN

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH

Nomor : 800/135/PKBM/03/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

 Nama : Surtyo. S.Pd

 Jabatan : Ketua
 Lembaga : PKBM Cipta Mandiri

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama yang tersebut di bawah ini adalah benar-
benar masih sekolah di PKBM Cipta Mandiri.

 Nama : Rismawati
 NIS : 1617027
 Kelas : Paket B Kelas 8
 Pada Tahun Ajaran : 2018/2019

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia,
maka kami bersedia menanggung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pangalengan, 10 Maret 2019

Ketua PKBM Cipta Mandiri

Suratyo, S.Pd
 DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANDUNG
PKBM CIPTA MANDIRI
JL RAYA PINTU KM 42 KP SUKAMENAK DS/KEC PANGALENGAN

SURAT TUGAS

Nomor : 800/135/PKBM/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua PKBM Cipta Mandiri
memberikan tugas kepada :

 Nama : Dinar Nur Ibrahim, S.Pd

 Jabatan : Operator
 Lembaga : PKBM Cipta Mandiri

untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi UNBK Program Paket B dan C dari Dinas
Pendidikan Kab. Bandung pada tanggal 02 Maret 2019 di bertempat di PKBM Buana Mekar

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian, maka kami bersedia
menanggung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pangalengan, 02 April 2019

Ketua PKBM Cipta Mandiri

Suratyo, S.Pd