PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI DANDONG 01
KECAMATAN SRENGAT
Jl. Raya Dandong No.26 Srengat Kp.66152 sdndandong01@gmail.com
Website: http://www.sdndandong01.mysch.id

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

NOMOR: 421.2/ /409.101/SD-28/2019

Kepada yth. Tanggal : 9 September 2019

Kepala Kantor KemenagKab.Blitar Perihal : Surat Permohonan Dispensasi

Di Blitar Kelayakan Tunjangan

Profesi Guru

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya menerangkan bahwa saya sebagai PTK yang tercantum di bawah ini :

Nama : AMINATIN, S.Pd.I

NUPTK : 6541738639300012

mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru

untuk Tahun Ajaran 2019 / 2020 Periode Juli-Desember 2019 Adapun alasan dan keterangan
yang mendasari saya sebagai PTK mengajukan permohonan dispensasi kelayakan tunjangan
adalahse bagai berikut :

Alasan Permohonan : Rasio Siswa Kurang

Keterangan : Sekolah Terletak dilokasi yg berdekatan dg Sekolah lain

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab.Blitar, 9 September 2019

Mengetahui
KepalaSekolah Hormat saya,

ENIS ANA WD, S.Pd, M.Pd. AMINATIN, S.Pd.I.

NIP. 19661229 198904 2 001 NIP. 19600209 198308 2 001