IDENTITAS MAHASISWA
Nama : _____________________________________________
NIM : _____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________
Jurusan : _____________________________________________
Dosen Penasihat Akademik : _____________________________________________
Alamat Sekarang : _____________________________________________
No. Telp/HP : _____________________________________________
Kepada Dekan Fakultas Syariah dan Ekonomi Islam IAIN Antasari Banjarmasin
dimohon untuk memberikan sertifikat kelulusannya.
Banjarmasin, ......................................
Yang Menguji
(.........................................................)
_________________________
*) Coret yang tidak perlu