PEMERINTAH PROVINSI BALI

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Jln. Hayam Wuruk No. 152 Telp. (0361) 223462, Fax (0361) 224074
Email : admin.bandiklat@baliprov.go.id
DENPASAR BALI 80234

Nomor : 893.2/7296/PKMF/BPSDM Denpasar, 26 Juni 2019

Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 3 (tiga) lampir Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Bali
Hal : Pemanggilan Calon Peserta
Pelatihan Dasar CPNS 2. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali
di –
Denpasar

Dalam rangka pengembangan kompetensi CPNS secara terintegrasi, Badan

Pengembangan Sumber Daya Manusia akan melaksanakan kegiatan Pelatihan Dasar CPNS
Tahun 2019. Kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan XXXI Tahun 2019
akan dilaksanakan pada tanggal 7 Juli 2019 sampai dengan 2 Oktober 2019.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas kami mohon saudara untuk menugaskan
CPNS Golongan III di Unit Kerja Saudara untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Dasar
CPNS dimaksud. Pembelajaran dilakukan di Wisata Indah Hotel (on campus I), di Instansi
peserta masing-masing (off campus) dan di Kampus II BPSDM Provinsi Bali (on campus
II) sesuai dengan jadwal terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dapat disampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Peserta wajib tinggal di asrama selama pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS
2. Peserta agar melapor dan langsung masuk asrama pada:
Hari : Minggu
Tanggal : 7 Juli 2019
Waktu : 13.00 Wita
Tempat : Front Office Wisata Indah Hotel
Jl. Bedugul No.24, Sidakarya, Denpasar Sel., Kota Denpasar, Bali
Acara : Registrasi dan Pengarahan Teknis Pelatihan Dasar CPNS
Pakaian : Pakaian Diklat Lengkap (baju putih lengan panjang dan celana bagi
peserta pria dan rok bagi peserta wanita, sepatu kerja warna hitam, ikat
pinggang KORPRI, lencana KORPRI, dasi hitam (pria dasi panjang dan
wanita dasi kupu-kupu) dan kaos kaki hitam (wanita di atas mata kaki
dan pria ¾).
3. Pembukaan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan pada tanggal 8 Juli 2019 di BPSDM
Provinsi Bali dengan menggunakan pakaian adat bali (kemeja/kebaya putih)
4. Untuk transportasi peserta saat upacara pembukaan dari Wisata Indah Hotel akan
difasilitasi oleh panitia penyelenggara.
5. Peserta agar membawa:
a. Pakaian secukupnya termasuk pakaian olahraga, seragam belajar sehari-hari (baju
putih lengan panjang dan celana bagi peserta pria dan rok bagi peserta wanita),
sepatu olahraga, sepatu kerja warna hitam, ikat pinggang KORPRI, lencana
KORPRI serta dasi hitam (pria dasi panjang dan wanita dasi kupu-kupu) dan Kaos
Kaki Hitam (wanita di atas mata kaki dan pria ¾).
b. Persyaratan dokumen yang diserahkan langsung pada saat melapor (tanggal 7 Juli
2019) sebagai berikut:
1) Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
2) Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
3) Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
4) Penugasan dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta;
5) Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (format terlampir); dan
6) Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pas foto ukuran 2 x 3
sebanyak 1 (satu) lembar, dengan latar belakang merah pakaian formal
(memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk pria dan pakaian putih
dengan dasi kupu-kupu untuk wanita.

6. Potongan rambut peserta pria 012 dan untuk peserta wanita disanggul sederhana
(model rambut dapat dilihat di web bpsdm.baliprov.go.id)
7. Peserta diwajibkan membawa laptop untuk kelancaran proses pembelajaran
8. Karena keterbatasan tempat parkir kendaraan di Wisata Indah Hotel, peserta dilarang
membawa kendaraan roda empat.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA BADAN PENGEMBANGAN

Paraf Hirarki SUMBER DAYA MANUSIA
Pejabat PROVINSI BALI,
Es. III
Pejabat
Es. IV

DR. IDA BAGUS SEDHAWA, SE., M.SI

Pembina Utama Madya
NIP. 19591231 198703 1 160
 Lampiran I Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/7296/PKMF/BPSDM
Tanggal : 26 Juni 2019

Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:

NO. TAHAP WAKTU TEMPAT

Wisata Indah
1. On campus I 7 Juli s.d. 1 Agustus 2019
Hotel

2 Agustus s.d. 29 September

2. Off campus Instansi peserta
2019

Kampus II
30 September s.d. 2 Oktober
3. On campus II BPSDM
2019
Provinsi Bali
 Lampiran II Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/7296/PKMF/BPSDM
Tanggal : 26 Juni 2019

DAFTAR NAMA
PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN XXXI TAHUN 2019

NO Nama/NIP Pangkat/Gol. Unit Kerja

LUH DIAH ASRINI, S.Pd/ Penata Muda/

1 SLB NEGERI 1 BULELENG
NIP.199101262019032021 III/a
VITA NUR SETYAWATI, S.Pd/ Penata Muda/
2 SLB NEGERI 1 BULELENG
NIP.199601102019032017 III/a
I PUTU ARIATA, S.Pd./ Penata Muda/
3 SLB NEGERI 1 BULELENG
NIP.198807192019031011 III/a
I KOMANG MAHENDRA, S.Pd/ Penata Muda/
4 SLB NEGERI 1 BULELENG
NIP.199003252019031011 III/a
NI LUH PUTU RISMADEWI, S.Pd/ Penata Muda/
5 SLB NEGERI 1 BULELENG
NIP.198905302019032014 III/a
KADEK NOVI SRIASIH, S.Pd/ Penata Muda/
6 SMAN 2 DENPASAR
NIP.198911302019032014 III/a
I PUTU SUKERTEYASA, S.Pd/ Penata Muda/
7 SMAN 2 DENPASAR
NIP.198606202019031005 III/a
I MADE DIKA ANGGARA, S.Pd/ Penata Muda/
8 SMAN 2 DENPASAR
NIP.198911282019031011 III/a
ELSA ARI KASNIARI GUTERRES, S.Pd/ Penata Muda/
9 SMAN 2 DENPASAR
NIP.199101232019032012 III/a
PUTU AYU PARAMITHA WIJAYA, S.Pd/ Penata Muda/
10 SMAN 2 NEGARA
NIP.199006232019032013 III/a
NURAINI ANNISA, S.Pd/ Penata Muda/
11 SMAN 2 NEGARA
NIP.199202222019032016 III/a
BETA DESI PRATIWI, S.Pd/ Penata Muda/
12 SMAN 2 NEGARA
NIP.199412102019032016 III/a
NI LUH EMI PURWASTUTI, S.Pd/ Penata Muda/
13 SMAN 2 NEGARA
NIP.199008142019032014 III/a
MADE YENI KUSUMAYANTHI, S.Pd/ Penata Muda/
14 SMAN SATU ATAP LEMBONGAN
NIP.199102202019032011 III/a
JAYANING TYAS ASIH, S.Pd/ Penata Muda/
15 SMAN SATU ATAP LEMBONGAN
NIP.199610042019032010 III/a
DEVIA, S.Pd/ Penata Muda/
16 SMAN SATU ATAP LEMBONGAN
NIP.199610312019032008 III/a
I WAYAN BUDI MUSTIKA, S.Pd/ Penata Muda/
17 SMAN SATU ATAP LEMBONGAN
NIP.199004112019031012 III/a
JEFRI ARFENDO, S.Pd/ Penata Muda/
18 SMAN SATU ATAP LEMBONGAN
NIP.199204262019031014 III/a
NI WAYAN ANIK ARDININGSIH, S.Pd/ Penata Muda/
19 SMKN 3 KINTAMANI
NIP.199109202019032021 III/a
I KOMANG FERRY ASTRAWAN, S.Pd/ Penata Muda/
20 SMKN 3 KINTAMANI
NIP.198804182019031005 III/a
EKA PARAMARTHA, S.Pd/ Penata Muda/
21 SMKN 3 KINTAMANI
NIP.199012112019031008 III/a
ARIK ARDANA, S.Pd/ Penata Muda/
22 SMKN 1 KLUNGKUNG
NIP.198603142019031012 III/a
FARIS AZKA, S.Pd/ Penata Muda/
23 SMKN 1 KLUNGKUNG
NIP.199410082019031008 III/a
NI NENGAH WITAMI, S.Pd/ Penata Muda/
24 SMKN 1 KLUNGKUNG
NIP.199110122019032025 III/a
ARIZONA AJIPUTRA, S.Pd/ Penata Muda/
25 SMKN BALI MANDARA
NIP.199312182019031009 III/a
NO Nama/NIP Pangkat/Gol. Unit Kerja

GEDE SUCIPTA, S.Pd/ Penata Muda/

26 SMKN BALI MANDARA
NIP.199205032019031008 III/a
NI WAYAN YUSTITIA, S.Pd.H/ Penata Muda/
27 SMKN BALI MANDARA
NIP.198806262019032012 III/a
NI PUTU OKA MILARIKA, S.Pd/ Penata Muda/
28 SMKN BALI MANDARA
NIP.199407302019032023 III/a
ADE SINTIA WULANDARI, S.Pd/ Penata Muda/
29 SMKN BALI MANDARA
NIP.199605182019032012 III/a
SRI WAHYUNI BAHAR, S.Pd,Gr./ Penata Muda/
30 SMKN BALI MANDARA
NIP.199111202019032019 III/a
Ns. NI LUH GEDE LILY PERMATA SARI,
Penata Muda/
31 S.Kep/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
III/a
NIP.199308162019032017
Ns. NI MADE JUNITHA KARISMA DEVI,
Penata Muda/
32 S.Kep/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
III/a
NIP.198806072019032009
Ns NI MADE RAI RAWITI, S.Kep/ Penata Muda/
33 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199112082019032018 III/a
Ns. KADEK EDY SUMARJAYA, S.Kep/ Penata Muda/
34 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199202142019031010 III/a
Ns. NI WAYAN SOMA ARIANTI, S.Kep/ Penata Muda/
35 UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.199101062019032013 III/a
Ns. NI WAYAN ASMA NIRA YUSTIKA,
Penata Muda/
36 S.Kep/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
III/a
NIP.199308082019032014
dr. NYOMAN DWI AUSSIE HARY Penata Muda Tk.
37 MASTIKA, M.Biomed., Sp.B/ I/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198701262019031006 III/b
dr. INDIRA CHADIJAH TRIATMOKO, Penata Muda Tk.
38 M.Biomed., Sp.S/ I/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198411012019032011 III/b
Penata Muda Tk.
dr. SARI MARINA, M.Biomed., Sp.M/
39 I/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198904082019032014
III/b
Penata Muda Tk.
dr. PUTU VIVI PARYATI, M.Biomed., Sp.A/
40 I/ UPTD RUMAH SAKIT BALI MANDARA
NIP.198508012019032009
III/b
 Lampiran III Surat Kepala BPSDM Provinsi Bali
Nomor : 893.2/7296/PKMF/BPSDM
Tanggal : 26 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan pesyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada
Badan Pengembagan Sumber Daya Manusia Provinsi Bali Angkatan xx* Tahun 2019, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………

(dengan gelar)

NIP : …………………………………………………………………………………

Instansi : …………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan tahun

Yang menyatakan

Meterai
Rp. 6.000,-

...diisi nama jelas...

Keterangan :
1. Diisikan dengan huruf kapital.
2. * diisi sesuai dengan angkatan